CUPRINS

 

   

STRESUL PROFESIONAL*. 2

The Duty to Die versus the Right to Fight the Right to Die*. 5

ABORDĂRI ALE RELAŢIEI TERAPEUTICE ÎN SUPERVIZIE. 12

DE LA MOBBING LA ANXIETATE ŞI DEPRESIE. 22

ACTIVITATEA LUI MICHEL BALINT ÎN LUMINA GÂNDIRII MEDICALE HOLISTICE  27

Katathym Imaginative Psychotherapy (KIP) - Part I: A description of the methodology*  33

Katathym Imaginative Psychotherapy: Part II: Successful Use: A Case Study And Methodology Discussion*  38

«DUBLA LEGĂTURĂ» ÎN RELAŢIA TERAPEUTICĂ. EFECTELE ACESTEIA ASUPRA COMUNICĂRII MEDIC-PACIENT LA ADULŢII CU AFECŢIUNI NEOPLAZICE. 46

IS YOUR DOCTOR A BALINT DOCTOR?. 53

Corelaţii între vulnerabilitatea la sindromul burnout, strategiile de coping şi comportamentele cu risc la medicii din serviciile de medicină paleativă*) 54

SINDROMUL DE BURN-OUT ÎNTÂLNIT LA PERSONALUL MEDICAL CARE LUCREAZĂ ÎN SERVIICIILE DE ÎNGRIJIRI PALEATIVE ŞI SPRIJINUL ACORDAT ACESTUIA.. 68


STRESUL PROFESIONAL*

As. Univ. Laura Poantă, Prof. Dr. D.L Dumitraşcu, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj Napoca

 

Rezumat: Stresul este un element omniprezent al lumii moderne, iar stresul profesional nu face excepţie, fiind o realitate de necontestat a medicinii ocupaţionale a zilelor noastre. S-a dovedit, astfel, legătura certă dintre stresul profesional şi o serie de boli. Semnele precoce ale stresului, bine cunoscute şi studiate (de tipul insomniei) sunt relativ uşor de recunoscut, dar efectele pe termen lung şi apariţia bolilor de tipul hipertensiunii arteriale sau cardiopatiei ischemice sunt cele care pun probleme deosebite, deoarece aici este vorba de factori de risc multipli, iar stresul este greu de cuantificat.

Abstract: Stress is an omnipresent phenomenon in modern world, and also is professional stress, which is a very important element in occupational medicine nowadays. There is a significant connection between professional stress and a number of diseases. Early signs of stress, well known and documented, such as insomnia, are easy to recognize but long term effects of stress are associated with coronary heart disease and high blood pressure. Chronic stress raises serious problems as the quantification is difficult and there are more than one risk factors involved.

                Stresul este un element omniprezent al lumii moderne. Se afirmă că nu există individ neafectat, cel puţin într-un moment al existenţei sale, de stres. Pe de altă parte, definiţia stresului este foarte greu de formulat, având în vedere că stresul este un concept abstract şi extrem de complex, astfel încât nu ne putem referi la o singură abordare, universal valabilă, dar atenţia acordată acestui subiect este imensă. În ultimele decenii chiar şi cei mai sceptici au recunoscut că impactul stresului (implicit al stresului profesional) nu poate fi neglijat, şi că efectele sale nocive se manifestă atât la nivel individual, cât şi social economic. 

Definiţia modernă a stresului este formulată de Hans Selye, în 1926: “stresul este răspunsul non-specific al organismului la o anumită solicitare la care este supus” (1). De la el, au existat numeroase alte definiţii, alte abordări, ca de exemplu în anii 60:Stresul este un răspuns psiho-fiziologic apărut în corpul uman ca rezultat al unui stimul devenit “stresor” prin prisma interpretării cognitive individuale”. (Everly &Rosenfeld, 1964). Sau în anii 90, definiţia lui Paul Fraisse: "totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului, care nu îşi găsesc soluţia pe moment" (2, 3).

Mihai Golu afirma că stresul psihic reprezintă "o stare de tensiune, încordare şi disconfort, determinată de agenţi afectogeni cu semnificaţie negativă, de frustrarea sau reprimarea unor stări de motivaţie (trebuinţe, dorinţe, aspiraţii), de dificultatea sau imposibilitatea rezolvării unor probleme" (2).

Cert este că trebuie ajuns la un numitor comun în definiţia stresului, deoarece suntem în situaţia în care “câte cărţi despre stres există, tot atâtea definiţii vom întâlni” (4). În privinţa stresului profesional, se discută tot mai mult ideea că ar fi mult mai utilă abordarea acestuia din perspectiva anumitor simptome mai frecvente pe care le poate induce, cum ar fi de exemplu anxietatea sau depresia, ceea ce ar duce la identificarea precoce a semnalelor de alarmă în rândurile angajaţilor, mult mai eficient decât în cazul aplicării unor noţinui abstracte. Există diverse modele acceptate, care definesc stresul profesional, ca de exemplu modelul lui Karasek sau al lui Siegrist. Modelul lui Karasek implică două noţiuni de bază, şi anume:

1.       Cerinţele psihologice (psychological job demands) care cuprind: muncă grea, muncă excesivă, muncă rapidă, conflicte, cerinţe contradictorii, timp redus comparativ cu cerinţele.

2.       Puterea de decizie (decision latitude) care cuprinde: puterea de a-şi utiliza cunoştinţele, talentele (skill discretion) şi autoritatea la locul de muncă (decision authority).

Pe baza acestor elemente există patru categorii de stres profesional:

          Low strain (stres redus) (cu putere crescută de decizie şi cerinţe reduse). Exemple: depanatori, pădurari, stomatologi.

          Active (activii) (cu putere crescută de decizie şi cerinţe crescute). Exemple: bancheri, medici, profesori, controlori de trafic, mecanici de locomotivă.

          Passive (pasivii) (cu putere redusă de decizie şi cerinţe reduse). Exemple: personal de îngrijire, portari, funcţionari.

          high strain (stres crescut) (cu putere redusă de decizie şi cerinţe crescute). Exemple: asistente medicale, chelneri, asamblatori (meseriile ce presupun automatism) (5, 6).

În modelul lui Siegrist, efortul se măsoară în nivelul cerinţelor şi obligaţiilor de la locul de muncă (efort extrinsec), precum şi nivelul de implicare a individului (overcommitment, efort intrinsec) (7, 8).

Williams & Cooper (4) propun un model al stresului profesional cu 4 direcţii, care ilustrează dinamismul procesului numit stres. Acest model încearcă să arate factorii ce trebuie analizaţi atunci când se măsoară nivelul de stres în interiorul unei organizaţii. Avem în acest model sursa stresului (numită de autori Sources of pressure), felul în care personalitatea individului amplifică sau reduce presiunea, comportamentul individului, şi suportul de care acesta beneficiază (din parte colegilor, familiei, superiorilor). În cele din urmă, avem efectele factorilor stresori asupra individului, care pot fi de două feluri: pozitive, care duc la dezvolatrea personalităţii, progres, avansare, şi negative, care determină instalarea stresului şi a efectelor sale nocive asupra organismului. Oamenii care reuşesc să atenueze efectele presiunilor externe au un sentiment de împlinire şi respect de sine, un fel de „cu cât fac mai mult, cu atât voi putea realiza mai multe”. Acest model, ca şi altele de altfel, subliniază ideea că stresul nu este consecinţa obligatorie a presiunii/cerinţelor de la locul de muncă (4).

Modelul NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) afirmă că totalitatea condiţiilor de la locul de muncă sunt cele care duc la apariţia stresului profesional. Dar, pe de altă parte, nici ei nu ignoră rolul factorului individual. Ei numesc factorii stresanţi de la locul de muncă job stressors şi atenţionează asupra faptului că aceştia pot afecta siguranţa şi sănătatea angajatului. Influenţa stresorilor este augmentată sau diminuată de personalitatea individului, precum şi de alte condiţii favorizante sau agravante (de exemplu probleme familiale asociate). De aceea trebuie luate în considerare şi: echilibrul dintre viaţa de familie şi locul de muncă, suportul social (aşa numita „reţea de suport”, formată din colegi şi prieteni), precum şi o abordare relaxată şi pozitivă a problemelor.

Condiţiile ce pot deveni stresante la locul de muncă sunt (în viziunea NIOSH): felul în care sunt formulate sarcinile (muncă dificilă, solicitantă, lipsa pauzelor de masă, orar prelungit, rutina); tipul de conducere (management style): comunicarea slabă între angajat şi angajator, lipsa participării în activităţile decizionale, relaţiile interpersonale (cu colegii şi superiorii); rolul angajatului în instituţie (sarcini conflictuale sau neclare, responsabilităţi exagerate); grijile legate de propria carieră (insecuritatea locului de muncă, schimbări prea multe); condiţiile de muncă (zgomot, poluare, probleme ergonomice) (5).

Principiile psihologiei medicinii ocupaţionale ar putea fi sintetizate astfel:

Stresul profesional apare atunci când există dezechilibrul cerinţe – control (demand – control imbalance), unde cerinţele se referă la timp insuficient, ordine contradictorii, expectanţă crescută din partea superiorilor, implicare emoţională deosebită, iar controlul înseamnă capacitatea de decizie (decision latitude): autoritate suficientă, care să permită luarea unor decizii şi capacitatea de a-şi folosi pregătirea (skill discretion): pregătire suficientă la locul de muncă şi care este complet pusă în valoare. Tensiunea (strain-ul) rezultă din conflictul dintre cerinţele crescute şi controlul redus (high demand/low control).

O altă abordare este cea a dezechilibrului efort – recompensă (effort – reward imbalance), unde efortul este compus din cerinţe (efortul extrinsec) şi adaptarea la acestea (coping), (efortul intrinsec), iar recompensa se referă la satisfacţia profesională, recompensa materială, recunoaşterea meritelor, stima celor din jur şi statutul social

Impactul stresului profesional asupra individului este cert, el reflectându-se într-o serie de aspecte, de la semne fizice exterioare, la simptome mai mult sau mai puţin specifice, până la apariţia bolilor cardiovasculare (5, 9, 10, 11).

Un exemplu este oferit de publicaţia Hazards care în anul 2003 dădea câteva exemple extrem de sugestive despre felul în care stresul profesional nerecunoscut şi netratat poate afecta individul şi implicit instituţia din care el face parte:

         proasta organizare a locului de muncă poate provoca apariţia bolilor cardiovasculare (BCV); cerinţele crescute şi suportul scăzut la locul de muncă afectează sănătatea mentală a individului (mind blowing).

         muncitorii cu meserii stresante au un risc de două ori mai mare de a muri prin BCV (heart stopper).

         un studiu din Marea Britanie a arătat că cei ce lucrează cu şefi incorecţi şi nerezonabili au creşteri alarmante ale tensiunii arteriale (under pressure).

         stresul profesional de lungă durată (aşa numitul stres cronic) este mai dăunător decât îmbătrânirea cu 30 de ani sau creşterea în greutate cu peste 10 kilograme.

         muncitorii cu meserii „mărunte”, lipsite de importanţă şi repetitive au şanse mai mari să moară tineri (bored rigid) (12).

O pătrime dintre angajaţi simt că slujba este principalul factor de stres din viaţa lor (13). Trei pătrimi dintre angajaţi consideră că stresul profesional al zilelor noastre este mai important decât cel al generaţiei precedente (14). Problemele de la locul de muncă sunt mai puternic asociate cu problemele de sănătate decât orice altă probleme (de exemplu probleme financiare sau chiar familiale) (15).

Prima campanie pan-Europeana de combatere a stresului profesional ce a avut loc în anul 2002 a arătat că 28% dintre salariaţii ţărilor membre U.E. acuză că sunt afectaţi de stresul profesional, femeile sunt afectate mai mult decat bărbaţii, cauzele comune includ lipsa siguranţei locului de muncă, a controlului asupra muncii, şi supraîncărcarea activităţilor, stresul profesional este cauza a peste 50% dintre cazurile de absenteism, stresul profesional implică costuri de cel putin 20 miliarde EURO pe an, cuantificate prin absenteism şi asistenţă medicală. Iată deci că această problemă este departe de a fi izolată, iar recunoaşterea ei devine esenţială (5, 16).

Termenul de burnout defineşte epuizarea fizică şi mentală ce conduce la crearea unei imagini proprii nefavorabile, o atitudine negativistă la locul de muncă, o renunţare în cele din urmă la implicarea personală. Denumeşte, de fapt, sindromul stresului cronic la locul de muncă. Se dezvoltă lent, fără simptome specifice, şi duce la epuizare emoţională şi retragere socială. Maslach si Jackson (1986) (16, 17) îl numeau în anul 1986 un sindrom ce are trei dimensiuni: a) depersonalizarea - persoana se distanţează de ceilalţi, pe care începe să-i vadă impersonal; b) reducerea realizărilor personale; c) epuizare emoţională - persoana se simte golită de resurse emoţionale personale şi devine foarte vulnerabilă la stresori. Starea de burnout este cauzată de expunerea la stresul profesional şi adesea este însoţită de depresie.

Meier (18) descrie fenomenul de burnout ca pe o stare în care individul nu mai aşteaptă recompense de la locul de muncă, şi nici satisfacţii deosebite (sau dimpotrivă, se aşteaptă chiar la pedepse) deoarece nu-şi mai evaluează pozitiv efortul şi competenţa personală. Cauze cele mai frecvent descrise sunt: o muncă foarte solicitantă (cerinţe crescute, proasta organizare a timpului, chiar lipsa calităţilor necesare pentru un anumit loc de muncă), muncă foarte solicitantă fără un scop precis, lipsa puterii de decizie la locul de muncă, conflict puternic între valorile individuale şi cele ale locului de muncă. Persoana nu crede în ceea ce face, prezenţa unui „tavan invizibil” care te face să nu întrevezi nici o promovare, nici o apreciere a eforturilor depuse. Un fel de a bate pasul pe loc, în ciuda faptului că individul este puternic implicat în ceea ce face.

O altă noţiune pe care dorim să o abordăm aici este dependenţa de muncă, precedată adesea de sindromul supraangajării. Semnele acestui sindrom sunt:

          angajarea în mai multe activităţi în acelaşi timp,

          reprogramarea întâlnirilor,

          exprimarea nemulţumirii faţă de oamenii care le consumă timpul,

          o seară liniştită acasă sau un week-end liber sunt evenimente rare,

          persoana se simte ca un câine care-şi urmăreste coada.

Termenul workaholic a fost utilizat pentru prima oară în 1968, în articolul „On Being a ‘Workaholic’ (A serious Jest)”, apărut în Pastoral Psychology, semnat de Wayne Oates, profesor de psihologia religiilor la Southern Baptist Theological Seminary, iar la noi în ţară a fost introdus pentru prima de profesorul DL Dumitraşcu. Dependenţa este definită drept o „nevoie compulsivă”, devenită viciu, „de a utiliza a substanţă creatoare de obişnuinţe” sau „drept un impuls irezistibil de a te angaja într-un anumit comportament”. Caracteristicile definitorii ale dependenţei sunt:

-toleranţa (tolerance), înţeleasă ca „nevoie crescândă de tot mai multă substanţă pentru obţinerea aceluiaşi efect”;

-abstinenţa (withdrawall), „acele simptome neplăcute care apar în momentul în care unui dependent i se interzice să mai folosească substanţele dorite”.

În ultimele decenii, termenul de dependenţă a început să fie utilizat în legătură cu o categorie mai largă şi mai complexă de comportamente. Dacă până de curând dependenţa era asociată „utilizării compulsive de substanţe, precum alcoolul, medicamentele, ţigările şi mâncarea, acum ea descrie totodată toleranţa (indulgence) excesivă faţă de activităţi precum munca sau cumpărăturile, sexul, Internetul sau jocurile de noroc” (5, 9, 16).

                Multe studii (19, 20) au arătat deja legătura certă dintre stresul profesional şi o serie de boli. Semnele precoce ale stresului, bine cunoscute şi studiate (de tipul insomniei, cefaleei cronice, durerilor musculare) sunt relativ uşor de recunoscut dacă sunt urmărite. Efectele pe termen lung şi apariţia bolilor de tipul hipertensiunii arteriale sau cardiopatiei ischemice sunt cele care pun probleme deosebite, deoarece aici este vorba de factori de risc multipli, iar stresul este cel mai greu de cuantificat. Este important ca instituţiile să înţeleagă importanţa acestui fapt omniprezent şi care nu mai poate fi neglijat şi să acţioneze în consecinţă, pentru identificarea precoce a stresorilor, a semnelor şi simptomelor stresului, fie el acut sau cronic, şi pentru atenuarea efectelor acestuia.

*Lucrare prezentată la cea de-a XV-a Conferinţă Naţională Balint, Izvoru Mureş, 26-28 septembrie, 2008

 

Bibliografie

1.       Hans Selye. Ştiinţă şi viaţă. Editura Politică Bucureşti 1984.

2.       http://www.e-scoala.ro/psihologie/conceptul_stres_psihic_efectele_salel. Elena Dionisia Plăiaşu. Conceptul de stres psihic şi efectele sale în plan psiho-comportamental la cadrele medicale.

3.       http://www.e-scoala.ro/psihologie/impactul_stresului_psihic .htmlIrina Cristescu. Viaţa militară, stres şi adaptare. Impactul stresului psihic asupra adaptării la specificul vieţii militare.

4.       Williams S, Cooper L. Managing workplace stress. 2002. John Wiley & Sons, NY.

5.       Laura Poantă. Medicii şi stresul ocupaţional. Casa Cărţii de Ştiinţă. Cluj-Napoca 2007. ISBN 978-973-133-117-1

6.       Karasek RA, Theorell T. The demand - control - support model and cardiovascular disease. In: Schnall PL, Belkic K, Landsbergis P, Baker D, guest editors. The workplace and cardiovascular disease. Philadelphia (PA): Hanley&Belfus Inc 2000. p 175-83. Occupational medicine: state of the art reviews, vol 15.

7.       Siegrist J. Adverse health effects of high effort/low reward conditions. J Occup Health Psychol 1996; 1: 27-41.

8.       Theorell T. Psychosocial factors in research on work conditions and health in Sweden. Scand J Work Environ Health 2007; 33:20-6.

9.       D. L. Dumitraşcu (Ed.), Psychosomatic medicine. Recent progress and current trends. Editura Medicală Universitară ”Iuliu Haţieganu”. Cluj-Napoca 2003.

10.    Iamandescu IB. Stresul psihic şi bolile interne, Editura All, Bucureşti, 1993.

11.    Derevenco P, Anghel I. Adriana Bălan. Stresul în sănătate şi boală. Editura Dacia, Cluj Napoca, 1992.

12.    http://www.hazards.org/workedtodeath/dropdead.pdf.

13.    Northwestern National Life Insurance Company [1992]. Employee burnout: causes and cures. Minneapolis, MN: Northwestern National Life Insurance Company. http://www.cdc.gov/niosh/stresswk.html

14.    Princeton Survey Research Associates [1997]. Labor day survey: state of workers. Princeton, NJ: Princeton Survey Research Associates.

15.    St. Paul Fire and Marine Insurance Company [1992]. American workers under pressure technical report. St. Paul, MN: St. Paul Fire and Marine Insurance Company.

16.    Anda Păcurar. Workaholic – definiţia profesiei de medic. http://www.pharma-business.ro/content/view/700/31/.

17.    Burnout (psychology).http://en.wikipedia.org/wiki/Burnout (psychology).

18.    Meier ST. Toward a therapy of burnout. Human relations 1983. 36 (10): 899 – 910.

19.    Padwal R, Straus SE, McAlister FA. In: Murlow C. Ed Evidence-based hypertension. London: BMJ Publishing Group, 2001: 33-8.

20.    Alterman T, Shekelle RB, Vernon SW, Decision latitude, psychologic demand, job strain and coronary heart disease in the Western Electric Study. Am J Epidemiol, 1994; 139: 620-7.

 

The Duty to Die versus the Right to Fight the Right to Die*

Almos Bela Trif, Miami, U.S.A.

                                                                                                    
Abstract: Based on his personal expertise as an internist, where from he picked some relevant cases, the author discloses some personal insights over a very controversial issue – the duty to die. Analyzing previous published ideas and related facts, he tries to unlock the previous stuck-locked accepted moral boundaries. In order to avoid a distressing agony, awful to watch for the beloved ones as well, a person should realize his/her duty to die at the right moment, for further protecting emotionally and financially those who care for him/her. This duty to die occurs as a way to spare the soul tormenting of the beloved next of kin. An ageing person may realize that such a duty exists, but a little too late to be really helpful to his/her close family. From here the idea of some dying when his/hers mental and cognitive capacities are still present. Some opinions of medical and personalities and important bioethicists are quoted, describing the feelings and motivations associated with the right to die versus the duty to die. The pro-euthanasia groups are pleading for the right to a dignified death, consciously and competent assumed. Everyone has the right to decide the right moment to die, when he/she becomes a financial or emotional burden for close relatives.

 

Rezumat: Pe baza experienţei personale de medic internist, din care citează câteva cazuri relevante, autorul dezvăluie câteva dintre ideile sale personale în legătură cu o problemă foarte controversată - datoria de a muri. Trecând în revistă ideile publicate anterior şi unele fapte relevante pentru această topică, el încearcă să lărgească graniţele morale acceptate de obicei. In momentul în care o persoana realizează datoria sa de a muri pentru a-i proteja emoţional şi financiar pe cei dragi, aceasta trebuie să se "autoeduce" pentru a muri la momentul oportun, în scopul evitarii unei agonii neplacute sau chiar îngrozitoare pentru cei dragi. Este o datorie de a muri pentru a nu ruina sufleteşte pe cei apropiaţi. O persoana vârstnică sesizează această datorie puţin mai târziu decât ar fi oportun pentru rudele sale. De aici ideea că fiecare ar fi obligat să moară atunci când încă sunt păstrate capacităţile cognitive şi mentale. Articolul cuprinde discuţii ample cu personalităţi din domeniul medical şi al bioeticii despre sentimentele şi motivaţiile asociate dreptului de a muri versus datoriei de a muri.

Organizaţiile de eutanasiere pledează pentru dreptul unei morţi demne, asumate în mod conştient şi competent. Este dreptul fiecărei persoane de a decide sfârşitul vieţii sale, atunci când devine o povară financiară ori emţională pentru viaţa celor din jur.

Long before I could find in the medical literature the phrase a “right to die,” I was aware of the fact that some people strongly believe the idea of an existence of a “duty to die”. To illustrate this, I will try to recall here some past events.

Case # 1: In the late eighties I had to supervise the activity of GPs working at the countryside in my county. At the same time, the position of specialist in internal medicine at a country hospital was free, so I was practicing there, as an internist twice a week. Cases were gathered from a large enough area and because my field was broader than of all my available colleagues, the GPs were sending me almost everything, so I had to see cases for endocrinology, dermatology and neurology.

Once, in a month of March, immediately after my arrival, the nurse let me know about a special case waiting in the office, lying on the bed. It was a 38 years old man brought by his mother, his elder sister and her husband. The patient was inert and impassive, unable to walk, trembling and making some gestures with his hands; he could not speak, but was only mumbling. The first question I put was: “How long has he been in this condition?” The quick answer indicated this began in October and went worse after the New Year. I was amazed the facts at they were telling me – he was drinking only homemade red wine, and no other intake - food or drink. This year was the third period when a long drinking session – October to May-June - had happened again, but now it was the worst. From the making of the new wine till after Easter he was using daily 3 – 4 liters of this grape fermented liquid with approximately 10 % alcohol, as the only source of calories and hydration. Last January his wife left him taking with her their three children to another house, and now his mother, his sister and sometimes his brother in law were taking care of him. They said to me they could understand his wishes and act to support him. The control of his sphincters was difficult and unpredictable. During the precedent summers the patient could work a little and even make some money for the now broken family.

I took off his clothes and I saw around his neck and on the upper chest a lot of small pea-size ulcers, like craters in diverse stages of healing. Never seeing this till than, the eternal student in me burst into a question: “What is this?” They were burns from the cigarettes, which were falling from his mouth. “It does not hurt him at all. He feels no pain!” - said the sister, “You know, I let him smoke at his request, but I have other things to do, I cannot watch him all the time, I have my own children!”, and the slight shadow of guilt disappeared with her last words.

For me, a storm of diagnoses started – peripheral neuropathy, Wernicke’s encephalopathy, Korsakoff’s psychosis, delirium tremens – but I had to let them for the use of the neurologist and the psychiatrist I was ready to refer the patient. Now it was my turn to act and speak. I took a serious countenance, chasing the inner student who was pushing me to study this patient, and spoke: “It is a serious case; we have to see what it can be done.” Discussion followed with a lot of interruptions.

The patient’s mother badly wanted him admitted in a chronic facility for alcoholics – “They have good doctors there, they are paid by the State to take care of people like him, they can look for him a lot, don’t they?”

The patient’s sister was not sure about the efficacy of this opportunity, provided they have to pay some amount of money for transport or other collateral things and tried to suggest the futility of the admittance: “Mom, do you really believe he will be a man again?”

The brother in law, who was elder than me, approached me in a suggesting - patronizing manner trying to persuade me of his already taken conclusion: “Doc, you don’t want to refer this patient further don’t you!? He is a burden and a pain in the neck. He should be already dead of cirrhosis as his father was, but he did not developed water in the belly. How long do you thing it could still go like that?” His idea was clear – The patient already destroyed his nuclear family and this was not right “for us” to let him do it again with his origin family and the related ones. 

I realized I was considered one of “us”, a collective conscience, which was called to see what is right and wrong and to prevent wrongful actions. The patient’s brother in law was not speaking to me in my position as physician – healer. He wanted me to be the protector of the well-being of a lot of third parties. I had to consider this offer, to take or to refuse it. Simply refusing to bear this kind of mental torture, I said firmly: “The ambulance will be here in an hour, you can put him in the wagon with which you brought him, and wait. I will do the referral papers in a few minutes. At the Neurology department you go directly to my colleague Dr. X, who will be announced be myself in the mean time. You can speak with him all the time during the hospitalization period, and ask questions to see how the man will improve. At the first sight the patient received no treatment till now, so I really hope him to be better in the hospital.” The sight of the adult in front of me was filled with disappointment, and he told me loud enough for the mother of the patient could hear: “We think he has a duty to die, not to jeopardize the life of the others!” Astonished as I was, I could try to be a little more arrogant and to argue, but a strange embarrassment took me, so I left the angry man with no answer and I went to write the referral papers. While they were putting the patient in the wagon, I began to see another patient and the nurse made the calls for the ambulance and to inform the Neurology department about the patient’s arrival. All seemed to be set, but after an hour when the ambulance came, there was no more patient to carry, no family and no wagon. They even took the referral papers, and they left together with the non-autonomous patient.

The pediatrician used the ambulance to send some immature neonates to another hospital, but I was feeling stupid and dizzy. During the driving back home, I was thinking only of this case and I still think of it often.

Case # 2: Some years later, an Orthodox priest, friend of mine asked me to help him to contact the chief physician from the intensive care unit of neurosurgery, where his 26 years old brother was admitted in a coma after a cranial-cerebral trauma. I went with him; we met the attendant doctor and his head of department, and I let them note I was involved in that case. The priest’s family was very large, and they kept me connected with the evolution of the patient, who was the littlest of the family, through different visits to my office or by telephone. The follow up was long and full of disappointment. The coma was still there and nothing seemed to change, the patient was intra venous fed and hydrated.

The wife of the priest, the sister in law of the patient, came once to my office after eight weeks and three days of comatose evolution, trying to have a conversation from which she could understand better which my opinion was. Even they involved almost all the available family doing shifts at the bedside, they paid for expensive imported medication to be used, they tipped the ancillary caring personnel to be as caring as possible – they had not realized much improvement in the patient’s status. Meantime my friend the priest was doing all the requested prayers for healing on a regular basis, using three of his colleagues to increase efficacy. Now, the priest’s wife was tired after a night of voluntary and benevolent shift, wearing no make-up and no jewels as usual in normal times. She was a schoolteacher and very proud of her position in the village where his husband was the Priest. I was questioning her about some details of the patient’s condition – sore pressures, cornea status, and so on – but I realized she was not listening to me. Her exhausted mind was clearly driven some other place. Suddenly she said: “After all, we think it is the time for him to go to God!” I barely could articulate a “Why?” when she followed as she was prepared to hear my question: “Too much money and too much nerves and time spent for him…I wander what it would be happened if we were not a big family and some of us not wealthy enough”. “But if there is hope, why not struggle for him?” I asked her, a little too offensive maybe. She nodded and with tears in her eyes said, “It is a duty to die for not ruining the souls of the others”. I restrained myself to ask her if the priest, the brother of the comatose patient, was sharing the same ideas, but it was transparent she was not speaking for herself only. I felt my friend was feeling to shy to come himself in front of me for such a harsh conversation.

The Mother Nature mocked the bad prognosis and the distrust of the family and, after more two-three weeks, the patient recovered from coma like by a miracle. He recovered than slowly to a normal life without visible sequels today. Since than, I met several times the priest and his wife, but I never dared to speak to him about his brother, and they seemed not so keen to recall that miraculous happy issue.

Case # 3: During my faculty of medicine the actors of this case were surrounding me. One was one my colleagues and the others were his parents - his father was associate professor of urology, one of our famous surgeons in our city, his mother was assistant professor of pediatrics, in whose ward I was learning my practical training. The years passed and the retired surgeon who looked like John Wayne got Alzheimer disease. His wife, also retired professor was so active in caring him, none could complain. Money was not a problem – they had good pensions and their son was already a famous gynecologist in another nearby town. The mild dementia become moderate and the efforts for daily living care more difficult. The fact is that the super-active devoted wife died of a myocardial infarct, overwhelmed by her duty. The daughter in law, my colleague’s wife, a middle age insulin dependent diabetic woman took the steering wheel of the care for the Alzheimer patient. Despite the efforts made in caring for him, in three months he died. I attended the funeral ceremony and met his son, my old colleague; we knew each other since adolescence. When I presented my condolences, my colleague said to me, keeping my hand in his: “The old man accomplished his duty to die a little later than would be proper for all us.”  My colleague, the gynecologist was a father of two children and all his family were non-religious Jews. I had nothing to add, there were more persons behind me to come in line.

Discussion: In this three cases there was no discussion about the right to die of someone autonomous, aware and competent, but a great deal of concern over the alleged “duty to die” of three unaware patients, a duty imagined by their relatives in a specific familial context. I this reaction is common in families, why should there be such an inflated reaction to the article of John Hardwig published in 1997 and republished with part of the reactions in his book in 2000? Obviously many people have been thinking about such things all over the world, long before senator Richard Lamm had made his awful statement about the old people. [1]

One can argue my cases are exceptions, but there are still thousands of them. And what is in fact this “duty to die”? Is it a mere reaction of a terminally ill person to a certain familial or social condition? When does it apply? Is it tied anyhow to the much more well-known “right to die”? Who are its supporters and what is driving them to support it? Who are its opponents and what is pushing them to fight to it? Figuring some of the questions, we maybe explain somehow the reality of the people’s concerns; even the answers are not yet available for all of them.

Hardwig speaks about a kind of duty to die for oneself, if s/he is an adult competent person trying badly to exercise his/her autonomy. [1]

But, is the duty to die a motivation for asserting the right to die only for adults? What about a 14-year-old girl with cystic fibrosis? Should it be out of question for her to develop such a duty to die? Is she not entitled to the right to die, if she feels she has a duty to die? Is she entitled only to exercise her “right to die” committing suicide? If one could pretend a duty to die from a comatose patient, and many other are now asking in Courts their right to die, why such a reasonable person, whose sufferance is indubitable and whose mental condition is elder than that of rest of the others of the same age, should not be considered able to decide for herself? 

What really could mean to fulfill such a “duty to die”?

Could it be for the patient to commit suicide at a proper moment, established approximately using Hardwig’s guidelines [1], or to refuse the available treatment against doctors’ recommendations? Could this mean for the patient to ask questions to the attending physician, the rest of the medical team and to the chaplain about their personal medical-spiritual condition and try to bargain a little arguing they know there is a right to die and they feel they have a duty to die? What about asking a social service office or maybe future-teller to weight if the family is or will be burdened over the admissible level?

Setting the limits seems the most difficult thing in modern bioethics.  Horatio says in “The Satires”: “Est modus in rebus, sunt certi denique fines” – “There is an average in things, and there are some certain limits” (My translation). Indeed we have to find those limits and trace them, but in this point there are a lot of dispute between different views.

Why is so frightening even to think about the “duty to die for others”? I find it is quite difficult to refute the statement that someone could develop such a motivation in some specific circumstances.

Nevertheless, it is also harsh to argue that someone should develop such a feeling, no matter what the circumstances would be. Thus, we should discern two different views:

1. Bravo, for the person who is so concerned about the well-being of his/her family and s/he thinks in such an altruistic manner till the loss of the self-defense instinct! but,

2. Woe, for those who want to implement such a guilt feeling to others and make them use methods for hastening death!

Unfortunately, it would be too easy to judge so simply. How nice would it be if things were so clear and in opposition! No doubt Horatio was right, but the complexity of the responsibility sense in human patients is huge, from grasping to a poor quality life to despising its immense value, and navigating such broad limits is far from a walk in the park.

When the duty to die is related to the right to die?

Let’s suppose a person who has had enough of pain, suffering, physical misery, and poor quality of life. The person could be terminal or not, but overwhelmed by the personal condition and willingly to die sooner, not to wait anymore the “Natural End”. There is nothing here about other people in any kind of relationship. The person is not at all altruistic; s/he does not think about the high cost of the treatment used intensively on her/him, neither cares about the scarce medical resources of the hospital, nor about the college money of the nephew spent for her/his benefit. In this case we can see there is no “duty to die” involved. Is this person driven only by egoistic feelings? I will say not at all. There is no zenith – nadir opposition here. The person wanting to die for personal reasons could be aware of the value of her/his official requests in hastening death for other persons in the same condition. Her/his case judged on a trial and having a court decision could be a valuable precedent and source of law for other trials.

Let’s see the modified case of a quite similar suffering person. When the person at stake wanting badly to die is altruistic and s/he can explain this logically to others, eventually to a judge and a jury. Could this attitude be considered another bargain? Why not, lastly, if the judicial system is bargaining pleas on a regular basis? In this case should the jury and the judge consider the altruistic features of the dying person a supplementary reason for giving a favorable decision for hastening death? In many trials the attitude of the person in court balances the sentence a lot. Thus, in other words, should a court be more keen to accept and rule a “right to die” for a person altruistically driven by a “duty to die”, than for a person who simply cannot bear to suffer? A friend of mine, professional bioethicist and university professor answered to this last question: “No doubt!” but there are still a lot of stubborn lawyers and moralists to utterly deny this for many reasons.

So if we consider the ethical issue of “the duty to die”, complete separate from its legal issue, there is no connection at all between the “duty to die” and the “right to die”. Where there is no judicial power to enforce a right, there is a poor chance for applying that right on a large extent. Before trying to understand the extreme violent reactions of those who oppose “the right to die movement” and “the duty to die” I want to present some cases from Romanian literature. In a long prepared doctoral thesis in psychiatry on suicide, Dr. Veress Albert speaks about a still present contemporary custom in Transylvania. I am sure John Hardwig will be delighted to know about it. There are a lot of data about multicultural aspect of suicide, but I think this citation is rare. Not long ago, during the last decades of the last century, the very old people from a Hungarian region including many villages were committing ceremonial suicide using the sulfurous volcanic emanations. Their reasons could be more or less altruistic, but they were driven by their sense of a duty to die. The community was not blaming them at all, and most of the members of the community were attending the ceremony. The “subjects” usually ate the last meal with the rest of the family, dressed with the best clothes and then their ambulant friends accompanied them on the last road, in the sounds of specially chosen songs. At the village limits they were let alone. They were entering a small cave or a covered place sitting at the edge of a pit till the gas emanations were putting them asleep and they were falling in the pit. I feel I have to add that many of them were good Christians. [2]

Imagine now a journalist writing about this in a newspaper. How would the common public react? One could even sue the people from the assistance on the ground of giving help in suicide. What will be the reaction of the famous wheel chaired people militating in “Not yet dead” organization? They will be both furious and contented. Furious because there was a spread of a new data about a right to choose suicide for hastening death, and contented because their prevision was proven to be true – “If we agree there is a right to die this will be extended to a duty to die, and if some people would consider this duty for autonomous people, it could be extended to non-autonomous ones”. Citation is approximate from more than two sources.

But we are coming exactly at the beginning of this paper now, when people felt too tired to provide long care for sick people, and expressed their opinions about the duty to die of the inconvenient and incompetent patients.

What is new now? The movement and the literature for the “choice to live” that is “against the right to die”, which grows as far as the fight for the right to die develops. It is enough to see the reactions noted on the paper cover of the book “WHEN IS IT RIGHT TO DIE” by Joni Eareckson Tada published in 1992 and republished every year till 1996 to understand who represents the opposition to this right. From 13 persons saying something about the book, 6 were theological positions, 4 were journalists, a chairperson from the National Council of disability, one from the Center of Public Justice, one from World Vision. In four lines, two of them used the word “God” twice, another used it once, one used the word “church”, one used “biblically”, and other used “theological”.[3]

In many religions suicide is banned, in many legal systems hastening someone’s death is considered murder, and thus is very easy to find arguments against those who claim their right to die for themselves or for their beloved. Mercy killing is said to be nonsense. Many try to speak and persuade about valuating the sufferance. [3] We do not have anything to argue in specific cases. But there are also other specific cases of people who do not share the belief who forbid suicide, and for whom sufferings are ugly and inhuman. Should those persons be converted and forced to bear further their unwanted life? Should the fact that someone is member of a certain well-defined collectivity oblige him/her to abide only the rules of that collectivity? If the rules are the laws of a State it is undoubtedly true. But if the State were made of believers and not believers, no matter what that religion would be, are the believers more authorized for an opinion? If we have a religious State this could be true. But what happens if our state is a secular society respecting in the same time the practice of all registered religions? Should the religious arguments be validated more often, than the secular arguments or vice versa?

Those who fear the acceptance of right to die now hamper the fight for the right to die, arguing that the future will bring the acceptance of the duty to die. I try here to show that this idea is already in many people’s minds, and the use of this kind of argument is not fearful. To say to someone who complains of his/her pain and sufferance: “You know there is an approved right to die in out State, why don’t you use it, if you cannot bear to live like that?” it would seem really harsh and awful for many people. In the same time there is nothing here suggesting the “duty to die”. If the person has this feeling of the “duty to die” at a proper moment, s/he could ask something like that: “Didn’t they approved yet that bill for the right to die? I am anxious to know, because I want to enjoy my right as soon as possible, not only because I feel I cannot bear sufferings but also because I feel I have a duty to die for the sake of my dear and caring family.”

Diane Coleman, founder and president of the disability activist organization and anti-euthanasia group “Not Dead Yet” sees no distinction between euthanasia and assisted suicide. She lumps the Oregon reformers, who favor assisted suicide but oppose euthanasia, with die-hard Kevorkian supporters. "They're the pretty face, the polite face, of the euthanasia movement, but they're really all from the same cloth," she said. "The bottom line is they're all a danger to us." [4]

She said she thinks that HMOs in the United States would be glad to see costly, needy disabled people end their lives. She said the disabled would be exploited, they would think themselves a burden, and they would be pressured to die if assisted suicide and euthanasia became legal. Coleman described assisted suicide as "the movement of the four W's: the white, well-off, worried and well." "Assisted suicide and euthanasia are really just deadly discrimination." Ms. Coleman said, "With the cuts in health care, we are seen as a burden, a problem to be solved. There is a growing disrespect and devaluation of us people with disabilities. What if the argument was over sick children or homosexuals? Any suffering can be relieved by being killed, you know." She spoke openly of growing public "revulsion" toward people with disabilities. [4] (Michael Vitez – 1999)        

The wheel-chaired persons are really suffering but they are no way terminal. They try to silence the voices of the people who speak for the terminal ill people, because they say the right to die is claimed by “the four W’s people”. Is it not stereotyping people here? Stereotyping has a pejorative sense now, especially in Ethics, so Diane Coleman the black disabled woman in a wheel chair claims not to be included in a stereotyped community she invented herself. They developed their “right to life”, not as a prima facie right, but as a reaction to those sustaining the “right to die”, as they realized the so called danger. Their “right to fight the right to die” is thus an artificial construction like their on purpose created stereotype is. I agree it is not comfortable to be discriminated on any reason, unless you don’t put yourself in one category – smokers, drug abusers, child abusers and so one – that are already made for other reasons. Discriminating against “white, well-of, worried and well” is also repugnant. This kind of claiming positive discrimination is overwhelming the social life now.

The worst of the formalism in this positive discrimination I ever saw is in a paper published for educational purposes in 1991, by PACER Center, University of Minnesota. This paper contains a lot of common sense and good sense things in stressing that people have to speak about the person first and then about disability like “Say person with retardation instead of retarded” or “Say person with developmental delay instead of slow”. Their pathos in changing things goes so far, so they recommend to “Say nondisabled instead of normal, healthy”. [5] Besides the fact that the Random House computer dictionary does not recognize this word, this looks me pretty offensive and arrogant. What a nice conversation between “nondisabled” persons we can have about persons with emotional disorder (instead of crazy)!

I will try again to make my point, shortly. The fight for the “right to die” brought the fight against this campaign. The persons who are afraid of the right to die claim this will become a suggested “duty to die”. But the “duty to die” is already a subjective thought in many minds. The only danger is to make it an objective legal request.

Assuming that we have the Oregon Law available for all, how will this phrase look to you? -  “Grand ma, forget about those nausea pills, you said you need now, and sign for The Request for Medication to End my Life in a Humane and Dignified Manner! My college money is going on those pills!” For everyone it will sound abhorrent, awful, inhumane, disrespectful and so on. But is this due to the enforced law? Can the person be forced to obey according the law that kind of tough thinking and claiming manner? Is this attitude more legal under the current the law, compared with the condition when the law is missing? Is the Oregon law or whatever law allowing assistance in hastening death a dehumanizing factor? Is the duty to die a dehumanizing notion? In Hardwig’s arguments is not. Even he doesn’t use this words, he claims that this duty to die is appearing to the most humanistic persons, driven by the most humane feelings - altruistic love. [6]

Is someone, according the banned law, forced to altruism? Is altruism to be found only to those “four Ws” stereotyped people? Are those persons forcing others by moral blackmail to be altruistic?

Are poor dying people more exposed to be forced to die sooner than rich dying people? Maybe they are, but here the justice principle in medical care is governing with the same intensity, and it doesn’t represent a special issue. The same problems raised by poverty are overwhelming all the fields of health and health care.

Could someone to use this law for eugenics? Undoubtedly everything can be used for this purpose – even gene therapy – but there is no push for using in that way, by simple implementing the law.

For me speaking so often about the slippery slope in the alleged “imposed duty to die” is like saying: “Please dear, do not buy a rope, an extension cord, a belt or anything alike, because I am afraid not to feel pushed to hang myself, knowing we have this kind of device in the house!”

If we established that maybe there are a right to die and a duty to die, we have to answer too the following questions. Is there a good death? When is right to die? When we have a duty to die?

For the first question, Richard Smith answered already and gave us a list of “Principles of a good death”:

     * To know when death is coming and to understand what can be expected

     * To be able to retain control of what happens

     * To be afforded dignity and privacy

     * To have control over pain relief and other symptom control

     * To have choice and control over where death occurs (at home or elsewhere)

     * To have access to information and expertise of whatever kind is necessary

     * To have access to any spiritual or emotional support required

     * To have access to hospice care in any location, not only in hospital

     * To have control over who is present and who shares the end

     * To be able to issue advance directives that ensure wishes are respected

     * To have time to say goodbye, and control over other aspects of timing

     * To be able to leave when it is time to go, and not to have life prolonged pointlessly [6]

For answering the second question Joni Eareckson Tada wrote an entire book [3], but my answer is “It depends on your history of values”.

Thus, people who share a belief, which is strongly against hastening death no matter how, they should be consistent with their belief, because this is a matter of duty. People who consider themselves tied to a duty to not harm their beloved through their prolonged agony, they should be consistent with their ideas, too.

For the third question Hardwig has a very detailed answer I feel I have to cite also some lines:

1.       A duty to die is more likely when continuing to live will impose significant burden – emotional burdens, extensive care giving, destruction of life plans, and, yes, financial hardship – on your family and loved ones. This is the fundamental insight underlying a duty to die.

2.       A duty to die becomes greater as you grow older…

3.       A duty to die is more likely when you have already lived a full and rich life…

4.       There is a greater duty to die if your loved ones’ lives have already been difficult or impoverished…

5.       A duty to die is more likely when your loved ones have already made great contributions – perhaps even sacrifices – to make your life a good one…

6.       To the extent that you can make a good adjustment to your illness or handicapping condition, there is likely to be a duty to die…Still, we must also recognize that some diseases – Alzheimer or Huntington chorea – will eventually take their toll on your loved ones, no matter how courageously, resolutely, even cheerfully you manage to face that illness.

7.       There is less likely to be a duty to die, if you can still make significant contributions to the life of others, especially your family…

8.       A duty to die is more likely when the part of you that is loved will soon be gone or seriously compromised…

9.       There is a greater duty to die to the extent that you have lived a relative lavish lifestyle instead of saving for illness or old age…[1]

I gathered some ideas to see if they match, and if they do, if they could be applied on the incompetent patients.

Hardwig says, “I believe that my obligation may be to die while I am still competent” and “I believe I may well have a duty to end my life when I can see mental incapacity on the horizon”.

Callahan tries to “define a peaceful death” using pretty much Richard Smith’s statements, and one that is close to Hardwig’s ideas:

“I do not want to be an undue burden on others in my dying, though I accept the possibility that I may be some burden. I do not want the end of my life to be the financial or emotional ruination of another life.” [7]

My view goes somehow beyond his. I will say, “Every one who sees a duty to die to another one should go immediately to a lawyer office and fill a history of values formulary if not a living will or durable power of attorney for health care”. In this manner s/he could be honest to himself/herself, translating to himself/herself the idea that “some persons in some circumstances have a duty to die”.

The individualistic society in USA is promoting this kind of advanced directives, stressing mostly on the principle of autonomy. I strongly consider that this is only a feature of the phenomenon, because the altruistic attitude pretended from others is a reality even here. Some courts tried to seek this attitude forcing people to donate bone marrow for relatives in need (The case of Jean Pierre, Tamas Bosze’s child dying of leukemia). [8]

It is hard to assert that persons who seek altruism to other people are themselves altruistic. I will reformulate my idea – If a person realizes there is a duty to die for the sake of others, this person has to prepare himself/herself to die at a proper moment, in order to skip an agony, which can be unpleasant or dreadful for his most beloved.

Using the two standards for decision making for interpreting proxy directives – “substitute judgment” and “best interest”, Eric T. Juengst speaks about the “analogy test” and the “world view test” as a corollary of the first standard and about “special personal interests test” and “reasonable person test” derived from the second. [9]

The “World view test” related to the substitute judgment aims to deduce a particular choice from what we know about the principal’s strongly held convictions. [9] Thus, if the proxy knows that the person expressed his/her belief that “Some persons have a duty to die in some circumstances”, in similar circumstances this test could be used to extend the duty to die for the person him/herself.

The “Special personal interest test” grounded in the best interest has a normative force stemming from the subjective value that the principal gives to his or her special interests. [9] Thus, if the principal believes s/he oneself has a duty to die for avoiding family ruination, s/he should introduce clearly this idea in an advance directive form, through a formal personal statement. Additionally, if the proxy knows about this openly expressed duty to die for oneself from the principal, it would be useful to advice him/her to specify this in the text. Sometimes in the future, the family well-being of the principal could be connected to this specification, as strange it could sound for many people.

Writing and notarizing the advance directive seems a proof of good faith for all those people claiming from other people an altruistic duty to die.

I developed this theory not mainly for the society I was growing up in, but I think it could be applied to the American society, as Hardwig says.

In the meantime, if we try to mention altruism is connected to this complex – “the right to die and to the duty to die” - and we will not only speak about individualism, the idea of harming people who are somehow disabled will be not so apparent.

 

References

1. Hardwig, J. with Hentoff, N., Callahan D., Cohn Felicia and Lynn Joanne, Churchill L.R. (2000), Is there a duty to die? And Other Essays in Bioethics, Ed Routlege.

2. Veress, A. (1999), Unele aspecte epidemiologice, clinice şi terapeutico-profilactice ale suicidului în judeţul Harghita, Teză de doctorat, Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu Mureş – Some epidemiological, clinical of therapeutical and prophylactic aspects of the suicide in Harghita County, Doctoral Thesis, University of Medicine and Pharmacy Targu Mures, Romania.

3. Tada, Joni Eareckson (1996), When is right to die? – Suicide, Euthanasia, Suffering, Mercy, Ed. Zondervan Publishing House, Harper San Francisco.

4. Vitez, M. (1999), Kevorkian verdict isn't the last word. Some say a strong message was sent against assisted suicide. Others say the debate will go on; INQUIRER, March 28, 1999.

5. *** (1991), It’s the “Person first” – Then the Disability, PACER Center, University of Minnesota.

6. Smith, Richard (2000), A Good Death - An important aim for health services and for us all, BMJ, 2000; 320:129-130 (15 January).

7. Callahan, D. (1993), The troubled dream of life – In search of a peaceful death, Simon & Schuster, p. 195 –196.

8. Curran, E. G. (1991), Bone marrow transplantation among half-siblings, New Engl. J. Med., 20 June 1991

9. Juengst, E. T., Weil, Carol, Interpreting proxy directives: Clinical decision maker and the durable power of attorney for health care, In Haeckler, C., Moseley, R. and Vawter, D. Eds., Advanced directives in medicine: Legal, Ethical and Medical Considerations, New York, Praeger Press, 1989, p. 21-37.

10.          *Trif, A. B. The duty to die versus the right to fight the right to die, The Romanian Journal of Bioethics, vol.1, nr.2, p. 2-13. (2004)

 

 

ABORDĂRI ALE RELAŢIEI TERAPEUTICE ÎN SUPERVIZIE

PRELUCRAREA RELAŢIEI TERAPEUTICE PRIN GRUPURI

DE PSIHODRAMĂ BALINT

PARTEA I.

REFERATE

Prof. Dr. Albert-Lőrincz Enikő, Cluj-Napoca

dr.psiholog Görög Ilona, Târgu-Mureş-Braşov

 

Rezumat: Studiul  prezintă particularităţile psihodramei Balint în paralel cu factorii psihodinamici din grupurile Balint şi cu obiectivele şi caracteristicile superviziei. Autorii îşi propun să pună în evidenţă posibilitatea folosirii psihodramei Balint atât în supervizia profesională de grup cât şi în supervizia colegială. Tehnicile de psihodramă pot fi aplicate şi în demersul de autoreflexie al terapeutului, ca supervizie internă, în vederea elucidării aspectelor inconştiente ale relaţiei cu pacienţii şi la ameliorarea stilului personal de lucru.

Cuvinte cheie: relaţia terapeutică, psihodrama Balint, supervizie clinică, supervizie colegială, supervizie internă

Abstract: The paper presents particularities of the psychodrama-Balint paralelly with psychodinamic factors of the Balint-groups and the purposes and specificities of the supervision. The aim of the authors is to promote the possibility of using psychodrama-Balint both in the professional group supervision and in the peer-supervision. Psychodrama technics could be used  in the process of self-reflection of the therapist, as internal supervision, in order to ellucidate unconcient aspects of the relation with the patient, and to improve the personal work style.

Key words: therapeutic relation, psychodrama-Balint, clinical-supervision, peer-supervision, internal supervision

  1. Întroducere

                Scopul prezentului studiu este încurajarea folosirii tehnicilor de psihodramă în înţelegerea şi prelucrarea experienţelor legate de munca terapeutică, în scopul dezvoltării capacităţii de autoreflexie a terapeutului şi al perfecţionării sale profesionale.

                Având dublă origine, grupurile Balint şi psihodrama, psihodrama Balint are o forţă deosebită de activare creativă asupra proceselor de organizare a relaţiei terapeutice. Folosită, ca o tehnică de supervizie de grup, psihodrama Balint, pune în lumină atât aspecte nesesizate ale relaţiei terapeut-client, cât şi ale modului de lucru al terapeutului. Punerea în scenă a unor „momente cheie” dă naştere unei noi dinamici şi duce la ameliorarea muncii terapeutice.

                Actualitatea problemei derivă din lipsa de supervizare profesională calificată sistematică. Această lacună creşte importanţa grupurilor de supervizie colegială şi învăţării unor tehnici de supervizie internă Este în ajutorul terapeuţilor să înveţe tehnici de autoreflexie, prin care pot înţelege mai bine procesul terapeutic, pot perfecţiona stilul propriu de funcţionare pentru a depăşi şi evita blocajele. Dacă tehnica se interiorizează, psihodrama Balint poate fi jucat pe scena interioară, în imaginaţia terapeuţilor.

2. Definirea noţiunilor de muncă

2.1. Psihodrama Balint

                Metoda este o asociere dintre psihodramă şi grupurile Balint. Primele grupuri au fost organizate în Franţa, începând cu 1973 când A. Caïn (1, p.34) a fost invitată să aplice „jocul psihodramatic” întrun grup Balint condus de Ch. Brisset cu intenţia ca prin „dramatizarea pulsiunlor” să se depăşească situaţia de „stagnare” din grup. Caïn descrie psihodrama Balint astfel: „într-un grup de terapeuţi, un participant evocă o problemă relaţională, iar jocul, dimpreună cu punerea sa pe scenă şi cadrul său, îi va permite să regăsească dinamica respectivei consultaţii” (1, p.39.) A practica psihodrama Balint „înseamnă a retrăi şi regăsi atât cuvinte cât şi gesturi din timpul unei consultaţii, pentru a i se percepe importanţa. ” (1, p. 57.)  Ideea de bază a psihodramei Balint este că în suferinţele bolnavului apare ceva neverbalizabil, ceva care poate fi recepţionat de terapeut numai dacă toate acestea trec prin intermediul corpului său. „Corpul bolnavului lucrează – faţă în faţă – cu corpul terapeutului.”...”Punerea în act îi permite să-şi găsească propriile repere, în propriul corp.” (1, p. 52.) Această formulare ar putea fi unilaterală dacă nu am menţiona că după părerea autorilor studiului, este vorba nu numai de corpul ci şi de psihicul terapeutului. Este vorba despre conştientizarea fenomenelor latente care însoţesc tot ce se petrece pe planul manifest al relaţiei. Decodificarea identificărilor, proiecţiilor, a transferului şi a contratransferului.

                Psihodrama Balint rămâne fidelă programului lui Balint (2), care descrie numeroase beneficii ale muncii de grup: dezvoltarea capacităţilor emoţionale, supleţea identificărilor, deschiderea dincolo de propria cultură şi ideologie, orientări noi în sublimare.

                De orientare analitică în esenţă, psihodrama Balint preia şi valorifică conceptele introduse de J.L. Moreno[1]„Non-anonimat”: participanţii se pot cunoaşte între ei şi chiar pot lucra împreună, dar ar fi preferabil ca participanţii să vine din domenii diferite.

                - „Dublajul”[2] în psihodrama Balint  înseamnă o identificare a unui membru de grup cu protagonistul, care merge în spatele protagonistului pentru a da voce sentimentelor pe care acesta nu le poate verbaliza. Are drept efect împărtăşirea angoasei şi permite înlăturarea inhibiţiilor protagonistului. În cursul scenelor jucate participanţii se pot ridica şi veni în spatele celui care povesteşte reconstituie o experienţă profesională („protagonist”) şi să exprime cu voce „off” ceea ce simte în legătură cu situaţia respectivă.

                - Noţiunea de voce „off” este descrisă de Brisset (3) în felul următor: este o particularitate esenţială, o intervenţie a celor care nu joacă, care din spatele protagonistului, ca şi o voce intimă, intrpretează, exprimă sentimentul celui care vorbeşte şi joacă, având menirea de a sublinia (a întări) cele spuse de protagonist. Autoarea citată consideră că dublajul este un element mult mai des utilizat în psihodrama Balint decât în psihodrama clasică Moreno.

                - Este „terapie profesională” – o terapie a profesioniştilor din domeniul sănătăţii. Munca nu vizează decât viaţa profesională, regresia este limitată, eul păstrează un control relativ. Problemele vieţii personale nu sunt analizate.

                - Exprimare prin corp: în timul punerii pe scenă cuvântul nu mai deţine locul prioritar, fiind însoţit permanent de corp. Acţiunea este reprodusă prin gesturi. Retrăirea prin mişcărie corporale permite descoperirea unor aspecte ascunse, care ar fi putut părea nesemnificative în situaţia reală. (Semnalele şi simptomele corporale sunt folosite din plin şi în psihodrama moreniană – menţiunea autorilor ALE, GI)

                - Importanţa majoră a cadrului imaginar permite pătrunderea întro intimitate care este necesară pentru a surprinde elementele inconştiente care acţionează în situaţie. Transpunerea în act a problemei înseamnă şi construirea cadrului, descrierea circumstanţelor şi locului evenimentului analizat. (Elemente care dau atmosfera de „semi-realitate” specifică jocului psihodramatic –n.n.)

                - Finalul jocului prin scopul său are mai  multe momente, care se aseamănă cu psihodrama moreniană. Pentru început grupul comentează ce a simţit. Apoi se acordă spaţiu protagonistului, moment ce permite ansamblului grupului să perlaboreze. Se conştientizează acele sentimente care în situaţia reală au părut lipsite de importanţă datorită mecanismelor de apărare. Aceste emoţii au fost evocate, retrăite cu ajutorul memoriei corpului, şi, apoi au fost supuse prelucrării verbale cu ajutorul grupului, permiţând astfel identificarea blocajelor şi înţelegerea mai adecvată a relaţiei medic-bolnav (1).

 

2.2   Factorii psihodinamici în grupul Balint

               

                Grupul Balint, metodă elaborată de M. Balint (1896-1970), medic psihanalist, este un grup de discuţie de caz. Grupul Balint apelează la fanteziile, asociaţiile şi flash-urile participanţilor pentru a aduce la suprafaţă aspecte inconştiente ale relaţiei dintre medic şi pacient. Prezentând aspecte ale metodei de grup Balint, Császár (4) afirmă că grupul Balint este un cadru care pune « percepţia extinsă a mai multor ochi » în slujba înţelegerii mai profunde a pacientului. Pacientul este, de fapt,  perceput prin prezentarea verbală  a medicului care aduce în discuţie cazul, şi imaginea poartă amprenta modului în care a trăit acesta situaţia. Figura pacientului se conturează în contextul relaţiei medic-pacient, iar medicul transmite celorlalţi membri ai grupului, odată cu informaţiile privind situaţia concretă, şi emoţiile, tensiunile, preocupările, atitudinile sale legate de caz. Trăirile membrilor grupului declanşate de relatare creează “un câmp de forţă”, iar prin discutarea cazului apar amplificate « ca pe un ecran imens » atât trăsăturile pacientului, tabloul complex al problemelor sale, cât şi trăirile, atitudinile inconştiente ale medicului (4 p.160)  Trăirile grupului oglindesc transferul şi contra-transferul dintre pacient şi medic semnalat de M. Balint (4 p.161)

                Deşi pe de parte nu atât de numeroase ca grupurile medicilor, grupurile Balint se regăsesc şi la profesionişti cu atribuţii de „helper” din domenii non-medicale.[ Este de menţionat că Michael Balint împreună cu soţia lui Enid au organizat primele grupuri pentru asistente sociale în anul 1948. „ La treizeci de ani de la prima ei aplicare, metoda grupului Balint a depăşit cu mult sfera restrânsă a medicilor interesaţi, azi fiind utilizat ca instrument de formare şi de perfecţionare în cele mai variate profesiuni ale sferei psihosociale”, afirmă Roth (5 p.138). După Roth (5) relaţia medic-pacient, rolul de „medicament” al medicului, prin generalizare „se  potriveşte perfect relaţiei dintre „cel care acordă ajutor şi cel care solicită ajutor”.

                 În prezentarea experienţei de peste 10 ani a grupurilor Balint pentru pedagogi şi psihologi din instituţii educaţionale, Bagdy (6) evidenţiază beneficiile grupurilor de discuţie de caz şi ale celor de supervizie conduse după metoda Balint. Grupurile sunt centrate pe copil, pe cel educat. Fanteziile şi asociaţiile spontane, inconştiente ale membrilor grupului ce urmează după prezentarea unui caz, constituie o « radiografie » a personalităţii elevului. Dezbaterea liberă a unei experienţe profesionale cu metoda Balint contribuie la dezvoltarea capacităţii pedagogului de a trece de la abordarea logico-raţională la înţelegerea « limbajului afectiv » (simbolic) al comportamentului ceea ce favorizează empatia şi acceptarea. (6 p.188)

 

2.3. Supervizarea

 

                Supervizarea este o formă de „consiliere pentru profesionişti în problemele profesionale” (7 p. 145). Supervizarea este totodată o formare bazată pe prelucrarea experienţei profesionale personale în cadrul căreia se caută răspunsuri la probleme din situaţiile de impas profesional. Supervizarea vizează probleme legate de colaborarea, comunicarea şi conflictele din cadrul interacţiunilor profesionale printrun „proces însoţit profesional de formare şi învăţare” a cărui sursă şi ţintă sunt experienţele practice (idem). Participanţii învaţă în primul rând din prelucrarea experienţei lor profesionale. Supervizarea ajută la analiza greutăţilor ivite în timpul activităţii contribuind la dezvoltarea unor idei noi, dar nu preia actul de decizie, ci, în locul unor soluţii preconcepute oferă şanse sporite, idei şi alternative, pentru depăşirea impasului profesional, respectiv, oferă posibilitatea formulării întrebărilor care contribuie la procesul de schimbare şi dezvoltare. Supervizarea urmăreşte înlesnirea perceperii mai clare de către participanţi a propriilor concepte, instrumente, scopuri şi limite. De aceea, putem afirma că în centrul procesului de supervizare este persoana supervizată, observarea se adaptează ritmului şi modului de gândire a persoanei supervizate furnizându-i instrumente pentru efectuarea paşilor în vederea atingerii scopurilor proprii. Elementul esenţial, modalitatea principală de realizare este autoreflexia. În prezenţa reflectivă a supervizorului, persoana supervizată dobândeşte o capacitate tot mai profundă de autoreflexie asupra modului propriu de funcţionare, fiind în măsura, dacă consideră necesar, să le şi schimbe.

                Supervizia se realizează printr-un proces, o serie de discuţii, de întâlniri cu durata de 1,5 – 3 ore. Cazurile prezentate în supervizia individuală sau  de grup pot fi diferite.  Poate fi vorba de situaţii de criză profesională, dar şi de probleme legate de construirea carierei, de comunicarea în relaţiile colegiale, de impactul asupra performanţei individuale a relaţiilor ierarhice şi a presiunilor specifice unei instituţii sau profesii, starea de „burnout”, etc., adică toate dificultăţile ce pot apărea în practica profesională de zi cu zi. În cadrul supervizării problemele persoanei supervizate sunt relevate prin analiza cazuisticii. Prin prezentarea concretă a câte unui caz, căutăm răspuns la întrebarea de ce constituie acesta o problemă pentru persoana supervizată. Membrii grupului şi supevizorul îi vin în ajutor cu întrebări şi prin oglindire, contribuind la o mai clară percepere a situaţiei, a reacţiilor şi atitudinilor proprii. Contribuţia nu constă în soluţii pentru rezolvarea cazului, ci în conştientizarea motivelor care determină modul personal de a reacţiona, cum ar putea reacţiona altfel, ce o împiedică, precum şi ce ar ajuta-o să se poată schimba.

                Tipurile de supervizare sunt: supervizare individuală – coaching, supervizare de grup, supervizare de echipă, supervizare organizaţională. De asemenea, diferenţiăm supervizia managerială, orientată spre interesul instituţiei şi cea non-managerială, care umăreşte prioritar susţinerea şi dezvoltarea profesionistului. Supervizia “non-managerială” – denumită şi ca supervizie „clinică”, „consultativă” sau „profesională”, îşi are originile în psihanaliză şi consiliere, dar a nu se confunda cu ele, rămâne focusat în asistarea personalului în buna desfăşurare a muncii lor (8)

                Supervizia este condusă, de obicei, de un profesionist cu experienţă mai îndelungată sau un supervizor calificat, dar poate avea loc şi în cadrul unui grup liber constituit de profesionişti. Grupurile de supervizie colegială presupun reciprocitatea ajutorului. Thiel (9) citează autori care au prezentat practica grupurilor colegiale de discuţii de caz. Conceptele referitoare la aceste grupuri sunt: „supervizie colegială”  (Fallner –Gräblin), „peer-supervizie” sau „peer-grup” (Fengler), sau „intervizie”(Buer).  Grupurile colegiale constituie o modalitate de perfecţionare continuă, de discutare şi prelucrare a experienţelor profesionale care ridică semne de întrebare sau lasă în urma lor resentimente, având avantajul că nu necesită supervizor calificat.

 

Bibliografie:

 

1)      CAIN ANNE, (1996): Psihodrama-Balint, Metodă, teorie şi aplicaţii, Editura trei, s.l.

2)      BALINT M., (1990): Az orvos, a betege és a betegség, The Doctor, his Patient and the Illness (trad.l. magh.), Magyar Pszichiátriai Társaság, Budapest

3)      BRISSET, Ch., (1972): L`avenir de la psychiatrie en France, Payot

4)      CSÁSZÁR, GY., A Bálint-csoportmódszer egyes kérdései, in Luban-Plozza, B., Dickhaut, H.H. (red.) 1998, A Bálint-csoportok elméleti és gyakorlati kérdései, Animula, Budapest, p. 156-168

5)      ROTH, J.K.,  1996, Kik félnek a Bálint-csoprttól? In Lippenmeier, N., ed., Szemelvények a német szuperviziós irodalomból, Supervizio Hungarica, I., Szécsény, 1996, p. 138-142

6)      Bagdy, E., A pedagógiai Bálint-csoport munka. A Bálint-csoport, mint az esetmegbeszélés és szupervizió eszköze, in Luban-Plozza, B., Dickhaut, H.H. (red.) 1998, A Bálint-csoportok elméleti és gyakorlati kérdései, Animula, Budapest, (p.183-189) 

7)      KERSTING, H.J., Kontrollszupervizió (szupervizorok számára) a Bálint-csoport munkamódszerei a konstruktivizmus szempontjából, in In Lippenmeier, N., ed., Szemelvények a német szuperviziós irodalomból, Supervizio Hungarica, I., Szécsény, 1996, p. 143-154.

8)      *** The function of supervision, transfer în 2006 de pe adresa www.infed.org/biblio/functions_of_supervision.htm,

9)      Thiel, H.-U., 2005, A professzionális és a kollegiális szupervizió, kombinációjuk megalapozása és gyakorlata, in Bagdy E., Wiesner E., red.: Szupervízió, egyén – csoport – szervezet, Kinizsi Nyomda Kft., Debrecen, p. 321-334

 

 

ABORDĂRI ALE RELAŢIEI TERAPEUTICE ÎN SUPERVIZIE

PRELUCRAREA RELAŢIEI TERAPEUTICE PRIN GRUPURI DE PSIHODRAMĂ BALINT

Partea II.

Prof. Dr. Albert-Lőrincz Enikő*, drd.Görög Ilona**, Cluj-Napoca*, Tg.Mureş-Braşov**

 

Rezumat: Partea a doua a lucrării face o prezentare analitică a relaţiei terapeutice şi a  metodologiei superviziei de grup. Autorii consideră că supervizarea este o cerinţă de bază în munca practicanţilor cu atribuţii de „helper”. Supervizia, focalizând asupra blocajelor intervenite din lipsa de experienţă sau a contratransferului, contribuie la dezvoltarea profesională a supervizatului. Îl ajută pe terapeut să-şi menţine poziţia lui profesională în loc să joace un rol atribuit de client. Autorii sunt de părere că reflexia asupra relaţiei terapeutice, respectiv prelucrarea acesteia în cadrul superviziei în setting individual şi de grup, sunt condiţii de bază ale profesionalizării muncii cu clienţii.

Cuvinte cheie: relaţia terapeutică, transfer, contra-transfer, supervizie, supervizie de grup

 

Abstract: The second part of the paper gives an analytical prezentation of the therapeutic relation  and of the methodology of the group supervision. The authors emphasises the role of supervision for those practitionaires which are acting as „ helpers”.  Supervision, focusing on the difficulties due to lack of  experience or to the conter-transference, contributes to the professional development of the supervisee. Helps the therapist to maintain his professional position instead getting into the role attributed by the client. The authors stress the idea that the reflection on the therapeutic relation, and taking it into supervision, in individual or group setting, are basic conditions of improvement of the professional aspect of the work with clients.

Key words: therapeutic relation, transfer, conter-transference, supervision, group supervision

                              

Analiza relaţiei terapeutice

Cadrul general al oricărei terapii este creat de relaţia terapeutică, care prin utilizarea unor coduri de relaţionare diferite de regulile cotidiene, asigură un climat în care clientul poate pune sub semnul întrebării imaginea pe care o are despre el însuşişi despre situaţia în care se află (1). Astfel va reuşi să reformuleze şi să dea o altă interpretare, o altă semnificaţie vieţii sale, ajungând la o distanţare şi la externalizarea conflictului. Fig. 1. ilustrează elementele relaţiei terapeutice. (Anexa I).

Toate fenomenele din terapie au loc între două persoane aflate în relaţie reciprocă, o relaţie obiectuală caracterizată prin dezvoltare şi schimbare continuă, arăta Balint încă în anii’50. Terapia este „spaţiu interpersonal”, în care atât terapeutul cât şi pacientul investeşte libido, şi contribuie la transformarea relaţiei în mod spontan şi creativ. (după Toth, 2).

Cadrul terapeutic împreună cu factorii legaţi de client şi de terapeut determină relaţia terapeutică, care la rândul ei influenţează efectele de scurtă durată şi apoi cele de lungă durată ale terapiei. Condiţiile de viaţă, relaţiile interpersonale şi funcţiile psihice ale terapeutului şi ale clientului la fel au un rol hotărâtor asupra eficienţei procesului de terapie. Înţelegerea fenomenelor de transfer-contratransfer din relaţia terapeutică este deosebit de importantă. Clientul îi poate atrbui terapeutului, prin transfer pozitiv sau negativ, un anumit rol. Proiecţiile clientului  actualizează vechile conflicte trăite în familia lui de origine, sentimente trăite faţă de persoanele importante din viaţa lui.

                Este important ca terapeutul să recunoască „presiunea de rol”, rol atribuit terapeutlui de către pacient, dar să evite transpunerea lui în act. Contra-transferul, reacţiile afective inconştiente ale terapeutului faţă de client, reprezintă o provocare personală pentru terapeut, care trebuie să rămână pe poziţie de neutralitate afectivă şi nu trebuie să preia rolul aşteptat de client. În procesul terapeutic el trebuie să se limiteze strict la interpretarea conţinuturilor psihice ale clientului.  Sentimentele personale trebuie să fie diferenţiate de acelea pe care le a trezit clientul în el. Refuzând să joace rolul corelativ, terapeutul poate pune în lumină imaginea pacientului despre el însuşi, construită în relaţiile sale primare cu persoanele semnificative din familia lui. (2)

                Realitatea psihologică este o realitate construită, în care aşteptările, credinţele îşi pun cuvântul, această realitate nu are existenţă în sine, acţionează doar în persoana care a creat-o. În această realitate psihologică adusă de client, terapeutul trebuie să-şi păstreze neutralitatea pentru a reuşi mai bine să pună în evidenţă conflictul intrapsihic care a determinat construcţia respectivă.

                Aşteptările, credinţele clientului structurează mesajul transmis terapeutului. După cum remarcă şi Dafinoiu, clientul “se va strădui explicit sau implicit să obţine complicitate din partea terapeutului”(1, p. 66). Terapeutul trebuie să sesizeze capcana. Transformarea relaţiei psihoterapeutice într-o relaţie de colaborare este posibilă numai de pe poziţia “profesională” a terapeutului. Clienţii manifestă sentimente faţă de terapeuţi care nu sunt determinate de terapeut. Pot ieşi la iveală sentimente şi atitudini “transferenţiale care au la bază seturi expectaţionale dezvoltate în raport cu terapeutul ideal sau imaginat.” (1, p. 67).

                Money-Kyrle, de formaţie kleiniana, descrie procesul terapeutic ca „o repetiţie a oscilaţiilor proicetive-introiective” (2) Pacienţii aduc în analiză indispoziţia şi tulburarea de care suferă, iar analistul trebuie să fie conştient că a devenit tulburat ca urmare a perceperii stării pacientului (idem, p.23)

                Bion recurge la analogia cu relaţia dintre mamă şi copil pentru a descrie funcţia de „container” al terapeutului. În procesul terapeutic joacă un rol important identificarea proiectivă. Terapeutul percepe, preia suferinţa pacientului, o prelucrează şi o face să fie re-introiectabilă, sub forma interpretării verbale. Precum pot fi perturbări în rolul de mamă, dacă aceasta nu se poate manifesta suportiv şi, fiind copleşită de emoţii negative, să nu poată insufla liniştire, la fel şi terapeutul poate eşua în rol devenid rece, rigid şi anxios. (2, p.24) După Bion legăturile dintre oameni se formează pe trei axe principale: „a fi iubit” (L-link), „a fi urât” (H-link),   „a fi cunoscut” (K-link). Regula abtsinenţei interzice analistului să se mişte în primele două axe, de aceea, relaţionarea lui faţă de pacient se rezumă la axa K, poată să satisfacă doar această dorinţă a pacientului (Bion, 1962, după Toth (2).

                Kohut, fondatorul psihologiei selfului, arată că nevoile negljate în perioada pregenitală a dezvoltării determină patologia narcisică a personalităţii care apar sub forma obiectului idealizat sau a selfului grandios în transferul din cadrul relaţiei terapeutice. Susţine că analistul nu trebuie să respingă aceste tendinţe de idealizare ale pacientului: interpretarea lor precoce poate fi destructivă, rolul terapeutului este mai degrabă oglindirea empatică şi facilitarea unor trări corective, prin care pacientul să devină treptat capabil să dezvolte relaţii obiectuale mai mature (2).

 

Supervizarea activităţii terapeutice

Supervizarea este o cerinţă de bază în practica terapeutică, ca şi în munca tuturor profesioniştilor cu atribuţii de „helper”, prin faptul că ea oferă în acelaşi timp expertiza tehnică dar şi un model al valorilor şi eticii profesionale. Supervizorul contribuie la dezvoltarea profesională a supervizatului focalizând asupra blocajelor intervenite din lipsa de cunoştinţe sau a contratransferului (3). El descifrează neliniştile interioare ale practicanţilor. Şedinţa de supervizare este un microcosmos în care se focalizează asupra comportamentul practicantului şi asupra relaţiei terapeut – client. Îl ajută pe practicant ca să aleagă un mod nou  de abordare  pentru a fi mai în măsură să „repună clientul pe drumul bun, să-l pună în situaţia de a accede la o nouă cunoaştere care merge din inconştient spre conştientul individului”. (1, p. 83. )

                Falstrőm (5) a adus în atenţie „izomorfismul” dintre relaţia client-practician, practician-formator, formator-supervizor. Persoanele care au rol de leader în diferitele situaţii sunt responsabile de cadrul activităţii, iar în relaţiile interpersonale sunt regăsite aceleaşi atitudini: încredere, ascultare, empatie, toleranţă, trăiri autentice, spontaneitate. (fig. 2, anexa II).

 

Supervizia de grup a relaţiei terapeutice

În settingul de grup, cadrul terapeutic este un câmp de forţe care izvorăşte din interacţiunile din grup. Aceste forţe dinamice trebuie controlate şi manevrate de către terapeut, în aşa fel încât ele să contribuie la armonizarea relaţiilor psihice ale pacienţilor. În acest câmp dinamic se dezvoltă şi relaţia terapeut-pacient.

                Trecând în revistă istoricul superviziei de grup a practicii psihoterapeutice,  Schreyogg (4) arată că formele de grup au apărut mai târziu decât cele în setting individual. Autoarea afirmă că dintre abordările cunoscute, supervizia de grup după modelul grupurilor Balint probabil este cea mai răspândită. În prezentarea grupurilor de supervizie după metoda balintiană evidenţiază atât aspectele pozitive cât şi unele limite. Concepţia lui Balint, are meritul de a fi putut depăşi “cadrul strâmt al psihanalizei clasice” prin faptul că “în afara concepţiei psihanalitice a interacţiunii, ia în considerare şi alte variante relaţionale ale clientului supervizat.” (4, p. 88) Ca model reflexiv psihanalitic, însă, metodologia se bazează pe abordări care au fost elaborate pe structuri diadice şi triadice şi, ca urmare, fenomenele de grup ca sistem, si cele de natură institutională, sunt dificil de surprins. (Gaertner -Wittenberger, 1979, după (4).

                Neajunsurile semnalate sunt eliminate, consideră Schreyogg, de supervizia integrativă de grup, care metodologic valorifică modele de proces, care au fost elaborate de psihodramă, de terapia-Gestalt, respectiv de terapia integrativă (4).

               

               

BIBLIOGRAFIE

  1. Dafinoiu I., (2007), Elemente de psihoterapie integrativă, Polirom, Iasi
  2. Tóth, K., (2008),  Szálak a titokzatos szövetből, Értelemezésekről és értelemzésen túli tényezőkről), in Bokor J., Mészáros V., szerk. INTIMITÁS, ÁTTÉTEL, VISZONTÁTTÉTEL, Lélekben otthon kiadó, Budapest, p.19-43
  3. Yalom, I. D., Molyn Leszcz (2008), Tratat de psihoterapie de grup, Teorie şi practică, Editura Trei, Bucureşti
  4. Schreyogg,  A., (2005), Modele de supervizie de grup în psihoterapie, in Bagdy E., Wiesner E., red., Szupervizio egyen-csoport-szervezet (Supervizie individ – grup - organizatie), Supervisio Hungarica, vol.IV, Debrecen, p.77-110
  5. Fontaine, P., Falstrőm, E., (2006), Supervision of Psychodrama Trainers, workshop, FEPTO Post Conference, Cluj-Napoca

Anexa I.

 

 

 
 

 


 

Anexa II.

 

Fig. 2 Izomorfism în relaţiile  S-T şi T- P - adaptat după Falstrőm (5)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

STIGMATIZAREA ÎN PSIHIATRIE - ÎNTRE EXPLICAŢII ŞI SOLUŢII

Dr. Oana Cornelia DOBRESCU, UMF Cluj-Napoca

 

Rezumat: Articolul îşi propune o trecere în revistă a câtorva idei privind stigmatizarea, plecând de la modelul propus de Bruce Link şi Jo Phelan şi de la Teoria reprezentărilor sociale, cu accent pus pe stigmatizarea în psihiatrie. Stigmatizarea, proces de natură esenţial socială, poate fi modificat în timp, cunoscând mecanismele de producere şi funcţiile pe care le are în procesele intergrupale.

Cuvinte cheie: stigmatizare, reprezentare socială, stereotip, tulburare psihică

Abstract: The aim of this article is to review some ideas concerning the social stigma, starting from Bruce Link’s and Jo Phelan’s model and from Social representation Theory, with an accent put on social stigma in psychiatry. This social process of stigmatizing can be modified in time, by knowing its mechanisms and functions played in intergroup processes.

Key words: stigmatizing, social representation, stereotype, psychiatric disorder

Aveţi probleme cu somnul? Sau poate plângeţi toată ziua fără motiv şi simţiţi toată povara lumii pe umerii d-voastră? Sau simţiţi un nod în stomac sau în gât şi o teamă nedesluşită că ceva rău se va întâmpla cu d-voastră sau cu cei din jur? Sau aveţi impresia că toată lumea de pe stradă se uită urât la d-voastră şi că pot să vă citească gândurile? Iată numai câteva din problemele pe care le pot avea oamenii în ziua de astăzi, dar despre care e preferabil să nu ştie nici şefii, nici colegii, poate nici prietenii cei mai buni sau familia, şi cu atât mai puţin vecini. Sunt probleme pentru care eventual acceptăm să mergem la medicul de familie, să facem poate vreo analiză de sânge, şi suntem fericiţi dacă acestea atestă vreo «lipsă a fierului » sau « calciul scăzut în sânge », pentru că atunci avem o posibilă explicaţie a stării proaste din care nu mai ieşim de săptămâni sau chiar luni de zile… Problema cea mare apare însă când după săptămâni sau luni de tratament cu fier sau calciu starea rămâne aceeaşi sau chiar se înrăutăţeşte.

Ce-i de făcut atunci ? Uneori medicul de familie, sau, poate vreo cunoştinţă care a trecut prin aşa ceva, ne sugerează că poate un psi(holog sau psihiatru) ne-ar putea ajuta. Indignarea nu întârzie să apară. «Poftim? Dar ce, eu sunt nebun?». Ideea ca problemele noastre ar putea fi de resortul unui psi ne sperie şi ne confuzionează, pentru că, aşa cum afirma Maisondieu (2000) [1] «nebunul este întotdeauna celălalt diabolizat, încărcat de toate reprezentările negative»[4].(n.t.) Pentru că da, profesiunea de psihiatru sau psiholog, de multe ori suprapuse în capul omului de pe stradă, este legată indisolubil de conceptul de ‘nebunie’ cu toate implicaţiile sale pejorative, ceea ce face ca stigmatizarea să se răsfrângă în ambele sensuri: atât spre profesiunea de psi cât şi spre obiectul muncii acestuia, bolnavul psihic.

Stigmatizarea presupune o rejecţie, o dezaprobare socială marcantă a acelor trăsături fizice sau psihice, sau a credinţelor ce contravin normelor culturale ale unui grup dat [2]. Stigmatizarea poate avea ca şi sursă un defect / dizabilitate fizică, precum obezitatea, handicapurile motorii, etc, o afectare psihică sau a personalităţii, cum este cazul tulburarilor psihice, sau apartenenţa la un grup minoritar, etnic, religios sau naţional, precum ţiganii, evreii sau maghiarii/românii, în unele zone culturale ale ţării. Persoanele sau grupurile stigmatizate sunt considerate ‘deviante’ şi ulterior marginalizate social, de unde întreaga problematică asociată stigmatizarii.

Conform modelului stigmatizării propus de Bruce Link şi Jo Phelan (2001) [3] acest proces social ar implica patru componente majore :

1.                    categorizarea prin suprasimplificare, bazată pe existenţa sau nu a unui element considerat semnificativ pentru grupul creat, şi asocierea fenomenului de etichetare: exemplu, culoarea pielii (albii/negrii), vârsta (adolescenţii/bătrânii) sau un comportament mai aparte, bizar, inexplicabil, ca în cazul bolilor psihice (nebunia).

2.                    asocierea unor reprezentări, de obicei negative, ce conduc la stereotipuri, clişee pentru grupul respectiv. Astfel, în cazul ‘nebuniei’ sunt asociate o serie de stereotipuri precum violenţa, bizareria, periculozitatea, iresponsabilitatea sau lipsa discernământului, a raţiunii, lipsa afectivităţii, incurabilitatea. Aceste reprezentări negative constituie de fapt atribute ale psihozelor, considerate ca şi emblemă a nebuniei, dar care, prin generalizare şi ‘contaminare proiectivă’[1, p. 81] au devenit atribute ale oricărei tulburari psihice. Deşi studiile efectuate (Steinert, 2000, Clare, 2000, Arseneault, 2000, Hiroeh, 2001) [1] au arătat că în ceea ce priveşte violenţa, pacienţii cu boli psihice sunt de 11 ori mai frecvent victime ale violenţei decât populaţia generală, şi mult mai rar agresori, iar atunci când sunt agresori acest comportament este mediat de o multitudine de factori socio demografici precum vârsta, genul, statutul socio-economic, abuzul de substanţe sau legătura cu victima, care de cele mai multe ori este un membru al familiei, totuşi violenţa şi periculozitatea constituie încă clişee puternice ale bolii psihice. Aceasta, în ciuda încercărilor de demarcare a bolilor psihice severe, precum psihozele, tulburarile de personalitate sau dependenţele de substanţe de problemele minore de sănătate mintală, precum tulburările somn, de apetit sau stările de anxietate ori nemulţumire.

3.                    diferenţierea netă între sine(eu/noi) şi ei, ceilalţi, ‘nebunii’. Poate că acest antagonism reprezintă nucleul reprezentărilor negative legate de boala psihică, întrucât această fatalitate afectează întotdeauna doar pe celalalt. Studiile efectuate de Bruna Zani (1991) [4] în Italia, pe o populaţie ce nu avea contact direct cu bolnavii psihici, precum studenţii la matematică, la psihologie şi la medicină, şi o populaţie ce lucra cu indivizi cu probleme psihice, adică profesionişti tip psihiatri, psihologi şi asistenţi sociali, au arătat o serie de rezultate mai mult decât edificatoare. Deşi, conform Teoriei reprezentărilor sociale propusă de S. Moscovici (1961) şi dezvoltată în două mari curente de JC Abric şi W. Doise şi colaboratorii lor, contactul direct cu obiectul social, în cazul de faţă boala psihică, poate aduce o serie de modificări de perspectivă, în măsura în care cei aflaţi în contact direct ar avea o perspectivă mai mult descriptivă, pragmatică a bolii psihice faţă de cei care nu au un contact direct cu boala psihică şi care au reprezentări mai evaluative, bazate pe normele socioculturale [5], totuşi rezultatele Brunei Zani au arătat că atât la profesioniştii în domeniul sănătăţii mintale cât şi la profani, o dimensiune majoră a constituit-o axa sine/ceilalţi. Toţi subiecţii analizaţi, indiferent de apropierea lor de obiectul de studiu cercetat, au avut ca şi punct de referinţă sinele, asociat normalităţii, la care au raportat anormalitatea/patologia şi pe ‘ceilalţi’. Mai mult chiar, toţi subiecţii analizaţi au prezentat aceleaşi clişee pentru a face distincţia între bolnavul somatic şi cel psihic : dacă bolnavul somatic este văzut ca şi o persoană slabă, ce are nevoie de ajutor şi empatie, dar nu diferit esenţial de sine, bolnavul psihic este văzut ca fiind foarte diferit de sine, marcat de această ‘diferenţă. Şi dacă ar fi să rămânem în sfera Teoriei reprezentărilor sociale şi a antagonismului sine/ceilalţi, am putea să ne întrebăm ce ar justifica o astfel de reprezentare negativă a bolii/bolnavului psihic. Trei funcţii par să legitimeze această reprezentare :

    1. în primul rând o funcţie identitară, care ar permite o amplificare a distincţiei ‘noi/ceilalţi’  şi astfel o îndepărtare de categoria inductoare de anxietate a bolnavilor psihici
    2. o funcţie justificatorie a atitudinilor şi credinţelor legate de boala psihică care să autorizeze atitudinile discrimintorii faţă de acest grup, şi
    3. o funcţie de orientare a practicilor legate de obiectul social [6].

În cazul bolii psihice aceste funcţii justifică menţinerea stigmatizării însă în dauna atât a ‘creatorilor’ reprezentării negative, cât şi a grupului stigmatizat.

Căci, aşa cum afirma Maisondieu (2000) [1, p. 81] chiar dacă “ nebunul ca atare nu există şi n-a existat niciodată […] bolnavul psihic există şi suferă fără îndoială în urma identificării sale cu nebunul imaginar” (nt.)[5]. Poate că problema cea mai mare vine din faptul că persoanele ce prezintă diferite probleme psihice recurg la aceste clişee legate de boala şi de bolnavul psihic, ceea ce face mult mai dificilă acceptarea «  trecerii barierei » către categoria stigmatizată a « nebunilor ». Respingerea ideei unor probleme ce ar avea ca sursă diferite conflicte sufleteşti sau interpersonale implică refuzul unui consult psihiatric, de unde întârzierea diagnosticului şi a tratamentului adecvat, împotmolirea în mecanisme defensive dezadaptative sau în strategii de coping nesănătoase, precum consumul de alcool sau de benzodiazepine.

Un astfel de exemplu îl constituie dna M. care s-a perindat pe la diferiţi medici de cardiologie, gastroenterologie, ajungând chiar şi la chirurgie, unde i s-a scos colecistul, în ideea că greaţa, nodul la stomac şi stările de nelinişte ar fi legate de o colecistopatie. Urmarea… nu doar ca dna M a rămas fără colecist, dar şi simptomatologia s-a accentuat pană ce, în cele din urmă, şi-n disperare de cauză, colegii s-au gandit să ceară şi un consult psihiatric. După cum relatează pacienta însăşi, ideea de a consulta un psi era ceva de neconceput atat pentru ea cat şi pentru familia sa, ferm convinsă că dacă ar « avea puţină voinţă » ar reuşi să treacă peste aceste stări cu totul inexplicabile…Astfel, pacienta s-a văzut deodată nevoită să accepte ceea ce până nu demult nu putea să înţeleagă nici ea : şi anume, că poţi suferi, şi încă foarte rău, fără să fii neapărat un ciudat, un… « nebun ». A pierdut luni şi chiar  ani buni « colindând » diverse servicii medicale în speranţa că nu va fi nevoie să ajungă la... “balamuc”...Acum, după 5 ani de consum de Xanax şi de suferinţe neidentificate, recuperarea este mult mai dificilă. Dar măcar, pentru dna M un clişeu a fost demontat: într-o secţie de psihiatrie sunt oameni în suferinţă, ca în orice alt spital, nici mai ciudaţi, nici mai... “nebuni” decât cei pe care-i întâlneşte în fiecare zi...

4.                    în sfarşit, ultima componentă a modelului stigmatizării propus de Link şi Phelan o constituie discriminarea la nivelul şanselor de viaţă, social, economic, sanitar şi pierderea statutului, trăite de către cel stigmatizat. Poate că aceasta este componenta cea mai palpabilă, cu care se întâlnesc pacienţii noştri în fiecare zi, din păcate uneori chiar şi din partea personalului medical, mai ales din secţiile medicale şi chirurgicale, care uită prea uşor că şi un pacient cu depresie sau cu schizofrenie, poate avea probleme cardiace sau gastrointestinale, ori urgenţe chirurgicale, care să nu fie legate direct de boala psihică.

Astazi se vorbeşte tot mai mult de destigmatizarea bolii şi bolnavului psihic şi în unele societăţi vestice s-a produs deja o deschidere a interesului atât al publicului larg cât şi al politicienilor către acest subiect. Mai mult chiar, mersul la un psi a devenit o modă, susţinută de tot mai multe producţii cinematografice care contribuie la implementarea acestui curent. Consultul unui psihiatru sau al unui psiholog nu mai constituie deci un eveniment despre care nu trebuie vorbit, iar pacienţii încep să-şi cunoască drepturile şi să se organizeze în ligi şi organizaţii care să le susţină interesele la nivel social şi politic.

In ţara noastră, deşi la nivel instituţional putem vorbi despre o reformă a sănătăţii mintale, cu accentul pus, cel puţin teoretic pe dezinstituţionalizare şi pe dezvoltarea reţelei de sănătate ambulatorie, stigma legată de boala psihică constituie înca un handicap pentru bolnav.

Schimbarea reprezentărilor legate de boala psihică este un proces ce se produce lent şi în care profesioniştii şi mass media pot juca un rol esenţial, prin promovarea adevărului legat de cauze, simptome şi tratament, prin accentul pus pe latura general umana prezentă la toţi indivizii, fie ei sănătoşi sau bolnavi somatici ori psihici, prin micşorarea în cele din urmă a distanţei dintre noi, cei sănătoşi şi ei, ceilalţi, bolnavii psihici.

În acest sens, centrul Carter din Atlanta, Statele Unite a iniţiat un program de burse pentru jurnalişti şi reporteri din Africa de Sud, SUA şi Romania, menit să pregătească specialştii din mass media pentru a relata cât mai realist şi fără a căuta neapărat senzaţionalul care atrage audienţa, despre boala psihică şi implicaţiile sale în plan personal şi social. Rezultatele nu au întarziat să apară nici în presa românească. Recent, un cotidian local, Ziarul de Iaşi a publicat un articol al unui bursier al Centrului Carter [7] despre situaţia sănătăţii mintale în România. Semnalul de alarmă a fost tras. Rămâne de văzut impactul pe care-l va avea asupra mass mediei, a celor responsabili de politicile sanitare din România, şi  nu în ultimul rând asupra populaţiei, ştiut fiind că nicăieri în lume “cu o floare nu se face primăvară”, şi cu atât mai puţin în România.

 

Bibliografie

1.       LEGUAY, D. : 2002, Le système de soins psychiatriques français : Réalités et perspectives, MF Editions, Mulhouse

2.       CAMPBELL, C., DEACON, H.: 2006, Unraveling the Contexts of Stigma: From Internalisation to Resistance to Change, Journal of Community & Applied Social Psychology; September.www.wikipedia.org/wiki/Stigma (sociological theory)

3.       LINK, B., PHELAN, J. : 2001, ‘Conceptualizing Stigma’, Annual Review of Sociology, p. 363

4.       ZANI, B.: 1993, Social representations of mental illness: lay and professional perspectives, in Glynis M Breakwell & David V Canter, Empirical approaches to social representations, Oxford Science Publications

5.       ABRIC, JC: 2001, L’approche structurale des représentations sociales: développements récents, Psychologie&Société, 4: 81-103

6.       ABRIC, JC. : 1996, Exclusion sociale, insertion et prévention, Ed. Eres

7.       CHISCOP, E.: 2008, O incursiune în sistemul de sănătate mintală. Ce se ascunde în spatele unor orori, Ziarul de Iaşi, 16-12-2008, http://www.ziaruldeiasi.ro/cms/site/z_is/news/168912.html

 

 

 

DE LA MOBBING LA ANXIETATE ŞI DEPRESIE

(From mobbing to anxiety and depression)

 

Dr. Curis Cecilia*, Galaţi

 

Abstract: The word mobbing derives from english and signifies in psycho trauma a severe case with traumatic potential. Sellier is the one who creates the association with the concept of trauma on the basis of the psychic trauma pattern. After research the concept of mobbing was limited only to panic and terror attacks at the work place. In 1908, Yorkes and Dodson described the relation between efficaciousness’ and anxiety. A certain dosage of anxiety is needed but its growth beyond the optimum level has negative effects. Anxiety is characterized by a continuous state of fear and unrest. It becomes an illness when its permanent producing psychic sufferance and disrupts life. The optimum stress level is different for each person. Vulnerability factors are described: anxiety as a personality feature, locus of control and the defensive mode. The relation between vulnerability factors and stress factors creates the form-stress pattern axis. Negative and positive factors vary throughout life thus explaining the variations in vulnerability in relation to age. Severe anxiety makes the person’s ability to distinguish, rationalize, and act accordingly drop. Mature defensive skills imply very efficient adaptive devices (coping). Social guard refers to the defense of the social inner-man. Mobbing actions are destined to humble self-respect and self social image. Psychic and psycho-somatic disorders arise such as depression, anxiety, irascibility, sleeping disorders, inattention, headaches, back pain, gastrointestinal disorders. We can notice the appearance of the “thought terror” phenomenon as an indicator of the mobbing. There is a high risk of medicine abuse and a high suicide risk also. Family therapy, self esteem growth techniques, relaxing techniques are the kind of therapy that should be applied in this cases.

Key words: mobbing, anxiety, depression, stress, psycho trauma, locus of control, coping, vulnerability factor, Yerkes curve, Dodson, form-stress pattern, the phasic pattern of mobbing, suicide, substance abuse, cognitive-behavioral therapy, primary and secondary obviation, assertive training, strengthening skills, self assurance, relaxing technique.

 

Sumar: Termenul – mobbing din limba engleză– semnifică a se năpusti  asupra cuiva. În contextual psihotraumatologiei desemnează o situaţie gravă şi potenţial traumatic. În urma cercetării fenomenului de mobbing,  acest concept a fost limitat la afronturi,  atacuri şi “teroare psihică” la locul de muncă. Relaţia dintre factorii de vulnerabilitate şi factorii de stres, constituie axa modelului Diateză-Stres. Atât factorii sanogenetici cât şi cei morbigenetici variază în decursul vieţii individului,  astfel explicându-se vulnerabilitatea diferenţiată. Reacţiile mature de apărare, implică mecanisme eficiente de adaptare (coping). Apărarea socială se referă la apărarea Eu-lui social împotriva unor pericole exterioare care ar putea să-i atingă valoarea. Ori acţiunea de mobing este destinată a submina autorespectul şi imaginea socială a victimei. Mobbingul este caracterizat prin lipsa elanului, depresie, iraşcibilitate agresivitate, tulburări de somn, cefalee, transpiraţie abundentă, palpitaţii,  precordialgii, tulburări gastro-intestinale, stări de epuizare. Indicile fenomenului de mobbing sunt reprezentate de fenomene de aşa zisă „teroare a gândirii”. Apare pericolul unui abuz de substanţe psihotrope şi un risc suicidar crescut. Terapia familială ocupă un loc important, dar va fi luat în calcul doar în cazul unui climat familial favorabil. Terapia familială, tehnicile de creştere a stimei de sine, tehnicile de relaxare sunt tipurile de terapii care pot fi aplicate în cazul mobbingului.

Cuvinte cheie: mobbing, anxietate, depresie, stres, psihotraumă, locus of control, coping, factori de vulnerabilitate, curba Yerkes-Dodson, modelul Diateza-Stres, model fazic al mobbingului, suicid, abuz de substantă, terapie cognitiv-comportamentală, prevenţie primară şi secundară, antrenament asertiv, tehnici de întărire a stimei de sine, tehnici de relaxare.

 

Termenul – mobbing provine din limba engleză,  “mob” traducându-se prin “plebe – adunătură mojică”,  şi semnifică – a se năpusti  asupra cuiva.

                Sellier este cel care stabileşte legătura cu conceptul de traumă,  pe baza modelului desfăşurării traumatizării psihice (“Tratat de Psihotraumatologie – pag. 391”).

                Orice carieră profesională este structurată pe etape,  fiecare putând genera un stres specific.

                La debutul  carierei,  neconcordanţa dintre asteptările profesionale ale individului şi realitatea mediului profesional poate fi sursa de insatisfacţie sau anxietate.

                La mijlocul carierei oportunităţile pot diminua ceea ce conduce la sentimentul de ”plafonare”. Tot în această perioadă aspiraţiile profesionale pot aduce prejudicii vieţii de familie, generând conflicte familiale.

                Finalul carierei poate fi generator de anxietate prin limitarea activităţii

datorită decalajului între competenţele individului şi cerinţele specifice noilor tehnologii.

                Stresul este necesar pentru adaptarea la situaţie, dar raportul care există între intensitatea reacţiei de stres şi nivelul de performanţă nu este liniar.

                În 1908, Yerkes şi Dodson au descris relaţia între anxietate şi randament care îi poate ajuta pe pacienţi să înţeleagă atât efectele benefice cât şi pe cele extenuante ale temerilor fireşti („Psihoterapia tulburărilor anxioase – pag. 20” ).

                În general o anumită doză de” neliniste „este necesară în realizarea tuturor activităţilor, aceasta având iniţial un efect benefic. Randamentul devine maxim, când individul devine încordat şi vigilent, atingând nivelul optim de concentrare. Creşterea anxietătii dincolo de nivelul optim are efecte negative, diminuând randamentul proceselor intelectuale complexe.

                Anxietatea este caracterizată printr-o trăire permanentă de nelinişte şi teamă, devenind o boala atunci cănd:

                -anxietatea este mare şi se manifestă permanent chiar şi în afara momentelor de stres;

                -anxietatea produce suferinţa fiind trăită de către persoana respectivă ca deosebit de penibilă şi frecvent conduce la consumul de alcool şi droguri

                -anxietatea perturbă viaţa devenind un „handicap”, prin apariţia tulburărilor de concentrare, de memorie, prin scăderea randamentului intelectual şi apariţia unor comportamente ”bizare” (evitarea unor situaţii care provoacă anxietate), care perturbă desfaşurarea unei vieţi şi activităţi profesionale normale (“Cum să te aperi de stres – pag. 173”).

                Stresul optimal este diferit pentru fiecare persoană aceasta fiind o condiţie esenţială pentru ca individul să obţină eficienţă maximă.

                Duncan-Jonson (1987) a studiat un eşantion de indivizi adulţi într-un interval de un an. Rezultatul studiului a relevat că 70% dintre variaţiile depresiei şi anxietăţii pot fi explicate cu ajutorul unor factori stabili caracteristici,  fie mediului, fie personalităţii individului („Psihoterapia tulburărilor anxioase – pag. 28”).

                Astfel, tipul A de personalitate este stimulat de existenţa unui nivel crescut de stres sporindu-i randamentul, în timp ce tipul B de personalitate este împiedicat să funcţioneze normal la cote ridicate ale stresului.

                Au fost decelaţi trei factori ai vulnerabilităţii - anxietatea ca trăsătură de personalitate, locus of control şi stilul defensiv („Psihoterapia tulburărilor anxioase – pag. 29”).

                Relaţia dintre factorii de vulnerabilitate şi factorii de stres, constituie axa modelului Diateză-Stres cunoscut şi sub numele de „model al vulnerabilităţii psihice”.

                Acest model consideră că în prezenţa unei vulnerabilităţi genetice crescute sau a unor traume pre-, peri- şi postnatale, factorii stresanţi vor declanşa tulburări în sfera psihică.

                Modelul predispoziţiei diatetice, cum mai este numit, realizează o „schiţă” a vulnerabilităţii individuale prin modelare psiho-socială.

                Astfel, influenţele educaţionale şi familiale neadecvate cresc vulnerabilitatea.

                H. Ey menţionează existenţa structurii anxioase ca trăsătură fundamentală a unei personalităţi de tip morbid manifestată clinic ca nevroză anxioasă sau anxietate constituţională. Grefat la acest model, E.Dupre, consideră că aceste forme clinice de manifestare au la bază tipul de constituţie „emotivă” sau pe cel de auto-insecuritate  (K.Schneider) ( „Tratat de Psihopatologie – pag.224-225”).

                Cel de-al doilea factor al vulnerabilităţii, locus of control, descris de Rotter (1966) ca dimensiune de personalitate, reprezintă convingerea sau credinţa cu privire la controlul acţiunii, care poate fi intern sau extern.

                Locus of control, expectaţiile şi stilul atribuţional, reprezintă elementele definitorii ale motivaţiei şi respectiv ale personalităţii.

                Stilul defensiv, imatur, este consecinţa unei anomalii a procesului de dezvoltare-maturizare emoţional-afectivă a persoanei, datorată unor carenţe afective, unor factori psihotraumatizanţi sau frustrări infantile, de absenţa unor modele afective pozitive, având ca substrat nerezolvarea situaţiei oedipiene a individului.

                Apariţia tulburărilor psihice este raportată la factori de dezvoltare sau represiune ai personalităţii individuale. Fiecarei etape îi sunt caracteristici factori sanogenetici, de protecţie a sănătăţii mintale şi factori morbigenetici de vulnerabilitate a acesteia. Atât factorii sanogenetici cât si cei morbigenetici variază în decursul vieţii individului, astfel explicându-se vulnerabilitatea diferenţiată pentru tulburările psihice în raport cu vârsta       ( „Tratat de psihopatologie – pag. 176-177”).

                În majoritatea cazurilor indivizii reuşesc să depăşească perioadele critice relativ rapid, există însă şi situaţii în care anxietatea devine expresia unei tulburări psihice.

                Orice situaţie stresantă este evaluată instantaneu, într-un mod subiectiv, evaluarea fiind un proces mental, prin intermediul căruia sunt apreciate două elemente:

                -riscul sau ameninţarea pe care le conţine situaţia respectivă;

                -resursele de a-i face faţă (“Cum să te aperi de stres – pag. 132-133”).

                Evaluarea va declanşa sau nu o reacţie de stres. Altfel spus, stresul se va manifesta dacă evaluarea conduce la concluzia că resursele noastre sunt insuficiente pentru a face faţă situaţiei sau factorului de stres.

                Dar evenimentele nefaste nu sunt nici necesare, nici suficiente pentru a conduce la TAG (tulburare anxioasă generalizată).

                Pacienţii care suferă de tulburări anxioase, se declară neputincioşi în exercitarea măsurilor locus of control, fiind incapabili nu doar să se confrunte cu situaţii neplăcute, ci şi să folosească ajutorul oferit de anturaj pentru a depaşi situaţia.

                Există chestionare care stabilesc tipul de locus of control :

                „-extern” - externalişti - indivizii care atribuie ceea ce li se intamplă, destinului.

                -„intern” - internalişti - care îsi asumă atât reuşitele cât şi eşecurile, considerând că tot ceea ce li se întamplă depinde de eforturile şi atitudinile proprii.

                În practică, nu există o repartiţie netă a celor două tipuri, indivizii situându-se între cele două extreme.

Anxietatea severă alienează şi scade capacitatea individului de a percepe, raţiona şi acţiona adecvat. Diminuarea efectelor negative ale anxietăţii exacerbate este esenţială pentru combaterea stresului, prin declanşarea mecanismelor defensive care determină păstrarea stării de calm.

                Anticiparea, reprimarea, anihilarea şi umorul, ca reacţii mature de apărare, presupun conştientizarea naturii şi gravităţii ameninţării, dar limitează nivelul de anxietate.

                Reacţiile mature de apărare, implica mecanisme eficiente de adaptare (coping).

                Copingul poate fi astfel definit ca un proces activ prin care individul autoapreciindu-şi activităţile şi motivaţiile personale, face faţă unor situaţii stresante şi reuşeşte să le controleze.

                Există mai multe tipuri de coping (Burgeois şi Paulhan-1995):

                -centrat pe emoţie;

                -centrat pe problemă(vigilent).

                În domeniul stresului profesional, mai multe studii au arătat că tipul de coping centrat pe ”emoţie”-„evitant” poate avea efecte nocive pe termen lung, conducănd la un nivel crescut de depresie şi de insatisfacţie profesională.

                Tipul de coping centrat pe problemă (vigilent) este mai favorabil individului, limitând efectele negative ale factorilor de stres asupra sănătăţii fizice şi mentale.

                Realizarea adaptării prin mecanisme de apărare a fost pusă în evidenţă  de studiile asupra interacţiunilor sociale şi de cele asupra identităţii.

                Apărarea socială se referă la apărarea Eu-lui social împotriva unor pericole exterioare care ar putea să-i atingă valoarea. Ori acţiunea de mobbing este destinată a submina autorespectul şi imaginea socială a victimei. În context, este afectată şi reţeaua socială care funcţionează ca factor protector şi corector, stiut fiind că mecanismele de apărare socială permit individului adaptarea la lumea socială. În mod indirect, sunt afectaţi şi membrii familiei, distrugându-se astfel şi aceste resurse („Fundamente în psihologia medicală – pag. 63-72”).

                Leymann şi Niedl(1994) descriu modelul fazic al mobbing-ului (“Tratat de Psihotraumatologie – pag. 393”).

                Prima fază – primele conflicte la locul de muncă, care pot provoca în interval de zile, anxietate, tulburări psihosomatice (disconfort abdominal tulburări gastro-intestinale, tulburări de somn), stare uşor depresivă.

Atacurile concentrate asupra victimei, pot avea din partea acesteia două moduri de răspuns :                       

                - luptă activă, sau

                - acceptarea pasivă a situaţiei, ceea ce accentuează simptomatologia, iar în plan relaţional –social conduc la comportamente de evitare.

 

                A doua fază – caracterizată prin lipsa elanului, depresie, irascibilitate agresivitate, tulburări de somn, cefalee, transpiraţie abundentă, palpitaţii,  precordialgii, tulburări gastro-intestinale, stări de epuizare.

                Victima este declarată pe termen scurt, bolnavă, şi se poate relaxa puţin. Dacă însă acţiunea de mobbing continuă, victima va fi afectată de sindromul de stres psihotraumatic.

                Faza a treia-cuprinde agresiuni fizice şi psihice la adresa victimei, constituite în atacuri de lungă durată.

                Printre factorii subiectivi pot fi amintiţi şi „contractul psihologic de muncă” (Mertens şi Lang, 1997), care reprezintă completarea subiectivă a contractului formal de muncă (“Tratat de Psihotraumatologie – pag. 392”).

                În unele situaţii, conducerea întreprinderii se situează de partea mobberilor, încălcând astfel partea din contractul de muncă ce le revine şi conform căreia „pentru orice persoană, activitatea profesională trebuie să îi ofere în special securitate şi protecţie”.

                Victimele alunecă tot mai profund în depresie, iar „cverulenţa” lor va fi incriminată în originea conflictului, servindu-le drept justificare atacatorilor, împotriva victimei, fiind luate măsuri discriminative.

                Indicile fenomenului de mobbing sunt reprezentate de fenomene de aşa zisă „teroare a gândirii”, definite prin concentrarea asupra experienţei de mobbing şi a consecinţelor sale. Astfel, sunt afectate şi relaţiile cu membrii familiei şi cu anturajul, datorită faptului că singura preocupare şi toate discuţiile au acelaşi subiect – problemele şi stresul de la locul de muncă. Consecinţele pe termen lung vor fi distanţarea progresivă şi izolarea socială.

                Apare pericolul unui abuz de substanţe psihotrope şi un risc suicidar crescut.

                Intervenţia în mobbing constă în instituirea unor măsuri organizatorice, iar din partea victimei se impune luarea unei decizii, în păstrarea sau nu a locului de muncă respectiv.

                Durata şi forma tratamentului în mobbing depind de stadiul procesului de mobbing şi de constituţia celui afectat.

                Terapia familială ocupă un loc important, dar va fi luat în calcul doar în cazul unui climat familial favorabil.

                Din cauza scăderii stimei de sine, victimele mobbingului au o nevoie crescută de recunoaştere şi înţelegere, într-un grup existând pericolul dependenţei victimelor de grupurile de întrajutorare.

                Se va pune un accent deosebit asupra acţiunii de trauma-prevenţie. Prevenţia deţine un rol important în mobbing, caz în care există posibilitatea interferării evoluţiei prin intervenţia în timp util. Dacă fenomenul de mobbing s-a declanşat deja, se impun măsuri de prevenţie secundară.

                Un loc important ocupă şi informaţia despre mobbing, care poate duce la conştientizarea situaţiei de către victimă.

                Din perspectiva victimei, mobbing-ul poate fi considerat o situaţie de criză, în care stresul şi tensiunea psihică, depăşind intensitatea optimă,  ajung să perturbe homeostazia individului, care nu mai reuşeşte să gestioneze situaţia în mod eficient. Consecinţa acestui fapt este apariţia simptomelor de anxietate şi depresie.

                Pentru majoritatea subiecţilor crizele au un caracter tranzitoriu, dar la unii indivizi, efectele stresului posttraumatic se pot croniciza, devenind un mod dezadaptativ de viaţă.

                Există o serie de consecinţe pozitive, prin faptul că astfel se deschide perspectiva unui nou început, oferind o nouă viziune asupra existenţei (“Psihoterapia cazurilor dificile – 125-138”).

                Obiectivul primordial al intervenţiei cognitiv-comportamentale constă în identificarea şi modificarea schemei cognitive care conduce la comportamente dezadaptative şi stări afective negative.

                Un alt obiectiv al psihoterapiei se referă la modificarea modului de raportare a individului la anturaj şi un altul, care constă în dobândirea unor abilităţi de a face faţă situaţiei date şi existenţei, în general. Pacientul va învăţa, astfel, să preia şi să deţină controlul propriei existenţe,  valorificându-şi disponibilităţile psihice latente.      

                Indivizii care sunt capabili să facă faţă problemelor de viaţă cu succes,  au o familie suportivă sau conştientizează necesitatea ajutorului unui psihoterapeut,  epăşesc situaţiile de criză mai usor.

                În cazul sindromului postraumatic se impune şi terapia asertivă. Termenul de asertivitate, introdus în psihoterapia americană, în perioada anilor ’70 de către Wolpe şi Lazarus, descrie comportamentul prin care subiectul îşi susţine punctul de vedere personal, de obicei diferit de cel al interlocutorului, cu curaj şi fermitate, dar fără a fi agresiv.

                Persoanele insuficient de asertive nu luptă pentru drepturile lor, nu pot spune „nu” când li se cere ceva şi se simt prost, atunci când trebuie să facă o observaţie (“Psihoterapia cazurilor dificile – pag.12”).

                Terapia stimei de sine scăzute include şi tehnici de autocontrol al depresiei.

 

Caz Clinic

                M. are 42 de ani şi lucreaza de 17 ani ca infirmieră la un spital de pneumoftiziologie. În urmă cu 3 ani, datorită seriozităţii de care a dat dovadă şi a faptului că personalul medical era insuficient, conducerea spitalului îi propune să urmeze o scoală postliceală sanitară şi să lucreze ca asistent medical. Aceasta acceptă propunerea, urmează cursurile scolii şi la absolvirea acesteia este angajată ca asistent medical, în locul unei colege aflate în concediu pentru creşterea copilului. Din acel moment, atitudinea colegilor faţă de pacientă se modifica în mod considerabil. Colegii o ignoră,  i se fac reproşuri, i se atribuie greşeli imaginare şi este calificată ca incompetentă de către colegii asistenţi.

                M. se simte prinsă ca într-o capcană, pe de o parte, aflându-se colegii infirmieri, care îi reproşează, în mod repetat, că şi-a depăşit „condiţia” şi a aspirat la un post care o depăşeşte, din punct de vedere al competenţei profesionale, iar pe de altă parte se află colegii asistenţi, care devin nemulţumiţi de activitatea colegei lor, deşi, în trecut, apelau adesea la ajutorul său, pentru aceleaşi activităţi şi chiar erau încântaţi de modul în care acestea erau rezolvate.

După o perioadă de o lună, în care M. acceptă situaţia, cu preţul apariţiei anxietăţii şi tulburării psihosomatice (cefalee, tulburări gastrointestinale, insomnii), care îi crează probleme în familie, se hotărăşte să clarifice situaţia.

Din nefericire, M., în drum spre serviciu este implicată într-un accident rutier şi este grav ranită, suferind un politraumatism. Asfel,  urmează o lună de spitalizare şi încă două luni de recuperare, după care M. se întoarce la locul de muncă. Atitudinea colegilor este reluată, acuzând-o,  de această dată, că nu-şi îndeplineşte atribuţiile profesionale şi sarcinile de serviciu, dar în realitate, aceştia o obligau să desfăşoare atât activitatea de infirmieră, cât şi pe cea de asistent medical.

                După circa două saptămâni de la reluarea activităţii, M acuză lipsa elanului, depresie, irascibilitate, insomnie, cefalee, dureri cervicale şi lombalgii, deşi controlul medical efectuat exclude că aceste simptome ar fi consecinţa accidentului suferit în antecedente. Pacienta se plânge, tot mai des, de stări de epuizare, neglijându-şi atribuţiile casnice, ceea ce conduce la nemulţumiri din partea familiei.

                Deoarece pacienta se încăpăţânează să continue, în ciuda atitudinii colegilor, care îşi continuau afronturile şi atacurile asupra M., aceasta aduce la cunostinţa conducerii această stare de fapt. Consecinţele însă, contrar asteptării victimei, sunt nefavorabile, prin inversarea cauzei şi efectului şi culpabilizarea continuă a victimei, aceasta suferind o stigmatizare şi ostracizare serioasă, manipulările colegilor atrăgând asupra ei şi măsuri administrative discriminatorii, prin penalizări salariale, neacordarea salariului de merit, etc.

                Pacienta începe să consume antidepresive, iar familia sesizează la aceasta instabilitate emoţională, pierderea speranţei, lipsa de interes şi apatie. La îndemnul soţului, pacienta se prezintă la medic şi este diagnosticată cu sindromul bazal de stres psihotraumatic. Terapia familială are efecte benefice, iar M. renunţa la postul de asistentă, lucrând temporar ca infirmieră în acelaşi spital.

                Dupa câteva luni susţine un nou concurs şi se angajează ca asistent medical la un alt spital. Profesionalismul şi atitudinea faţă de colegi o fac să fie acceptată şi apreciată la noul loc de muncă.

 

 

V. Bibliografie

1. Hodevici I.: Psihoterapia cazurilor dificile. Ed. Dual Tech, Bucureşti,2003;

2. Hodevici I.:Psihoterapia cognitiv-comportamentală. Managementul stresului pentru un stil

de viaţă optim” - –Ed. Ştiinţifică, Bucureşti, 2005;

3. Tudose, F., Tudose Cătălina, Dobronici L.: Psihopatologie şi psihiatrie pentru psihologi”

–Ed.       Info Medica, Bucureşti, 2002;

4. Tudose, F., Tudose Cătălina: Psihiatrie în practica medicală. Ed. Info Medica,           Bucureşti, 2002;

5. Simion Graţiela: Psihologia vârstelor”.Ed. Fundaţia României de Mâine,   Bucureşti, 2007;

6. Dafinoiu, I.: Elemente de psihoterapie integrativă, Ed.  Collegium;

7. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 14th Edition, DSM IV,            Washington D.C., 1994;

8. Legeron, P.: Cum să te aperi de stres. Ed. Trei, Bucureşti, 2003;

9. Enachescu, C.:Tratat de Psihopatologie. Ed. Collegium,  Bucureşti, 2005;

10. Riedesser, P., Fisher, G.:Tratat de Psihotraumatologie. Gottfried Fisher, Ed.             Trei,       Bucureşti, 2007;

11. Tutu, M.C.:Psihologia personalităţii. Ed. Fundaţia României de Mâine,     Bucureşti, 2007;

12. Romilă, A.: Psihiatrie. Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti,             2007

13. Andrews,G., Creamer, M., Crino, R., Hunt,C., Lampe,L., Page, A.:   Psihoterapia tulburărilor                anxioase. Colecţia Psihologie clinică şi               psihoterapie, Iaşi, 2007;

14. Tudose, Fl.: Fundamente în psihologia medicală. Ed. Fundaţia României de            Mâine, Bucureşti, 2006.

                                                                         *Medic specialist medicină de familie

                                                            Masterat în Psihoterapie Cognitiv-Comportamentală

                                                               Galaţi – str. Domnească 139, bl. 24 apt, ap. 22

                                                           Tel. 0742291508, e-mail: cecilia_curis@yahoo.com

 

 

 

ACTIVITATEA LUI MICHEL BALINT ÎN LUMINA GÂNDIRII MEDICALE HOLISTICE

Endre Schnell, Medic de familie, Budapesta

 

Traducere din limba maghiară: dr. Csilla Moldovan, Mădăraş-Ciuc)

 

Sumar: Lucrarea de faţă se ocupă cu activitatea teoretică al lui Mihaly Balint. Faptul e determinat de existenţa a două argumentări bine fondate: pe de o parte succesul eclatant al activităţii balintiene la scară mondială, răspândirea grupurilor balint pe întreg globul şi implicit o oarecare eclipsare a munci teoretice care a generat practica. Fără această cercetare teoretică care şi ea îşi are rădăcinile în practica psihanalitică nu ar fi apărut această metodă care e aplicabilă nu numai pe terenul restrâns al psihanalizei ci se extinde pe întreg domeniul medicini, poate şi dincolo de acest domeniu, fiind pusă în slujba bolnavilor, medicilor, aparţinătorilor, tuturor care se ocupă de omul bolnav.Ne ocupăm de această temă pentru că permite o incursiune în atelierul şi gândirea unui medic umanist care a respectat hotarele psihanalizei freudiene şi ale medicini clasice. Practic el nu a trecut niciodată peste limitele impuse dar le-a lărgit în aşa măsură încât a generat o teorie autonomă punând bazele unei şcoli noi.

 

Abstract: The paper deals about the theoretical work of Michael Balint. The facts are steered by two well grounded issues: on one side - the boisterous success of Balint work in the medical world, with Balint groups spreading globally, and on the other side a kind of obliteration of his theoretical work, exactly the theory on which basis the practice was founded. The Balint method could not grow up in the absence of this theoretical research originating from the practice of psychoanalysis. We are reminded that this method can be applied not only in the narrow field of psychoanalysis, but also in the whole filed of medical practice, and beyond, helping the patients, the doctors, the families and all those involved in health care. The presentation arising from the text is an incursion made in the mind and workshop of a humanistic physician, who contemplated the limits of the Freudian psychoanalysis and of classical medicine. Practically speaking, Balint never transgressed any imposed borders, but pushed these aside, the result being an autonomous theory, which created a new school.

                Maistrul şi analistul lui Balint a fost Ferenczi Sándor. După moartea acestuia survenită în 1933, Balint a dezvoltat în mod creativ concepţia lui Ferenczi extinzând utilizarea terapiei psihanalitice la o gamă mult mai vastă ale bolilor psihice creând astfel o punte de legătură şi cu alte domeni ale medicini. În conflictul Freud, Ferenczi care a tensionat întreaga lume a psihanalizei, Balint s-a plasat explicit de partea lui Ferenczi, fără a se dezice de respectul pe care-l purta lui Freud. Obişnuia să spună: „îl respect pe Freud dar îl iubesc pe Ferenczi”. Ştiu că întrebarea „ce s-ar fi întâmplat dacă” nu are sens pentru istorie aşa cum nu are sens nici pentru istoria ştiinţei. Totuşi ce s-ar fi întâmplat dacă Ferenczi nu ar fi murit atât de tânăr şi atât de inexpectabil. Din perspectiva psihanalitică putem să ne întrebăm cât de mult a contribuit la moartea lui conflictul cu maistrul şi prietenul Freud. Ştim că în cazul lui Freud conflictele depăşeau nivelul unor simple divergenţe ştiinţifice ducând deseori la conflicte interumane şi la rupturi. Verosimil, dacă Ferenczi ar fi trăit mai mult, ruptura dintre el şi Freud ar fi devenit inevitabilă generând o nouă criză în frământata istorie a psihanalizei. Balint înzestrat cu un deosebit simţ al diplomaţiei şi capabil şi de compromisuri a reuşit să menţină ideile sale şi ale maistrului său în limitele psihanalizei în aşa fel încât a reuşit să depăşească şi să lărgescă aceste limite.

Limbajul psihanalizei.

                Această situaţie paradoxală a fost generată de faptul că opera lui Balint a rămas permanent în limitele nomenclaturi şi sistemului structural al psihanalizei, sistem care după opinia mea nu corespunde todeauna fenomenelor pe care încearcă să le explice. Astăzi când psihologia în urma lui Jung, Franki, Rogers, Erikson îşi trăieşte epoca transcendentală , acest limbaj pare puţin perimat dar cea ce ne comunică este extrem de actual pentru medicina de azi nu numai din punct de vedere psihoterapeutic ci şi la nivelul altor referiri terapeutice. Limbajul psihanalizei este creaţia lui Freud şi oglindeşte în mod fidel viziunea sa materialistă asupra lumii şi repulsia lui faţă de tot ce este ocult, iraţional şi transcendental. E deajuns să ne gândim la faptul că el numea sufletul omenesc –psychischer Apparat- ca şi cum acesta nu ar fi fost altceva decât un sistem de a cărui funcţionare bună ar depinde starea de bine sau de rău al omului, sănătatea mintală sau boala. În mod specific psihanaliza vede în tendinţa scăderi tensiunilor instinctuale motivaţia acţiunilor omenşti, ca şi cum aceste acţiuni nu ar avea nici o tendinţă de orientare spre un anume scop. Reântorcându-mă la limbajul psihanalizei aş vrea să ilustrez cele afirmate mai sus cu câteva exemple. Un cuvânt cheie a nomenclaturi freudiene este - ubertragung şi Gegenubertragung - adică transfer şi contra transfer, cea ce aici înseamnă într-un cadru mai restrâns analist-pacient o relaţie emoţională negativă sau pozitivă. Simţim în această exprimare reţinere şi respingere faţă de tot cea ce ar putea fi subiectiv. Acelaşi lucru simţim poate şi mai pregnant în expresia - Object- care poate apare ca – Objektbeziehung - relaţie obiectală sau sub forma de – Objectverlus - pierdere obiectală şi se referă de obicei la celălalt om, mai precis la acel celălalt care e foarte important pentru noi. Dar am putea cita în acest sens termenul de libido sau de complex Oedip folosit într-un sens mult mai restrâns în literatura analitică faţă de semnificaţia lor reală.

Rădăcini istorice

Freud porneşte de la solul sănătos al ştiinţelor naturii propri secolului XIX şi ajunge la descoperirile sale geniale pe tărâmul psihicului cu metodele şi modul de gândire specifice ştiinţelor naturii. Punând astfel bazele gândiri analitice, psihologiei abisale şi psihoterapiei. Pentru obiectivitate trebuie să menţionăm că acest sistem de gândire şi dezvoltatrea lui reprezintă o descoperire cu totul nouă doar pentru cei care istoria omenirii începe odată cu revoluţia industrială şi obiectivitatea ştiinţifică a secolului XIX. Însă pentru aceia care cunosc cultura orientală cât şi referirile literare occidentale legate de anumite tradiţii, Vedele, Cartea Tibetană a morţilor, I GING-ul sau Biblia aceste gânduri par noi numai ca modalitate de exprimare sau ca adaptabilitate la gândirea ştiinţifică. Pentru ilustrare iată un citat din Cartea Tibetană a morţilor-care descrie starea sufletului care se pregăteşte să se incarneze într-o făptură umană. „Dacă trebuie să te naşti bărbat vei avea caracterele bărbatului, în sufletul tău se va trezi ură faţă de tată şi atracţia dublată de gelozie faţă de mamă. Dacă trebuie să te naşti femeie vei avea caracterele femeii, în sufletult tău se va trezi ura şi gelozia faţă de mamă, dar şi o puternică atracţie faţă de tată. Dacă din acest motiv vei alege calea uterului atunci în momentul împreunării dintre picătura germinativă albă şi roşie vei gusta plăcerea androginului şi în această stare de beatitudine sinele va cădea în neant”. Cred că nu e nevoie de nici un comentariu. Aş menţiona însă că pentru o înţelegere mai aprofundată a fost de un real ajutor studiul analogiilor cunoscut din literatura hermetică. Aici gândirea nu foloseşte elemente opuse ci foloseşte analogii. Aceleaşi fenomene se manifestă sub diferite forme în epoci şi planuri existenţiale deosebite dar totuşi există între ele o armonie căci constituie expresia aceluiaşi principiu, aceleaşi idei. Cea ce Jung numeşte arhetip, e cunoscut în yoga ca samsara. Unitatea reflectată în diversitatea expresiilor este referire la unitatea lumi - unus mundus - percepţia dinamică a acestei realităţi vizează cea ce alchimiştii şi-n ultima instanţă şi Jung numeau „unio mistica”. Béla Hamvas ilustrează tocmai această idee când spune că cea ce la nivelul spiritului apare ca un păcat la nivelul sufletului se manifestă ca nebunie, psihoză sau nevroză iar la nivelul corpului devine boală. Afirmaţia ar putea constitui şi mottoul medicilor care activează-n spiritul medicinii psihosomatice, constituind o punte de legătură între persoane cu concepţii diferite.         Această legătură este reprezentată de conceptul de iubire universală care presupune nu numai acceptarea celor care diferă de noi dar şi o dragoste dezinteresată faţă de aceştia.   Întorcându-ne la tema originală să-l cităm pe Freud: „singura metodă de a evita boala este să învăţăm să iubim. Ne vom înbolnăvi inevitabil dacă din cauza frustraţiilor vom deveni incapabili de iubire”. Întâlnim aici interpretări diverse al conceptului de iubire, începând de la noţiunea psihanalitică care înţelege prin iubire o fixaţie libidinală reuşită asupra unui obiect extern, continuând cu iubirea creştinească şi prin acesta ajungând la iubirea dumnezeiască: agape.

Modelul psihanalitic

                Să ne întoarcem acum la teoria lui Balint. Unde este punctul vulnerabil în teoria şi practica psihanalitică care l-a determinat pe Balint să conteste valabilitatea lui universală. Balint a observat că există anumite cazuri în care chiar dacă metoda psihanalitică este aplicată corect de specialişti abilitaţi rezultatele nu sunt pe măsura aşteptărilor. Pentru a putea urmări raţionamentul lui Balint în această problemă, va trebui să lămurim câteva din noţiunile fundamentale ale teoriei psihanalitice. Se spune că una din cele mai importante descoperiri ale lui Freud a fost complexul Oedip. Complexul reprezintă o etapă din dezvoltarea instinctuală când copilul trăieşte un conflict  generat de pulsiunile instinctuale resimţite faţă de părinţii de sexe opuse. Simplificând putem spune că atracţia resimţită faţă de părintele de sex opus este însoţită de gelozia chiar ura faţă de părintele de acelaşi sex. Având în vedere situaţia de subordonare faţă de ambii părinţi complexul este resimţit de copil ca o ameninţare existenţială. Totodată este primul conflict trăit de individ.     Aşa cum dovedesc experinţele terapeutice fiecare individ trebuie să treacă prin această etapă, derularea cu sau fără succes a acesteia având o influenţă hotărâtoare asupra vieţi întregi. Aici trebuie să căutăm originea nevrozelor iar mai tîrziu în situaţii de viaţă problematice vom acţiona în conformitate cu modul în care am trăit acest complex. Analogic vorbind complexul este o poartă spre devenire, spre maturitate. Această etapă este caracterizată de verbalizarea şi conştientizarea situaţiilor trăite din acest motiv numim această perioadă şi perioada verbală. În concluzie: perioada oedipală are trei caracteristici de bază: a. are nevoie în afara subiectului de două obiecte din exterior, b. poartă în sine posibilitatea conflictului şi c. situaţia poate fi descrisă în limbajul adultului. După cum ştim esenţa psihanalizei clasice este relevarea şi interpretarea situaţiei conflictuale din subconştient. Înainte să trecem mai departe trebuie să menţionăm că, complexul Oedip nu a fost descoperit de psihanaliză, cu secole înainte a fost descris de înţelepţii orientului, numai că era plasat într-o etapă situată înainte de naşterea individului.

                Etapa care precede naşterea este numită de psihanaliză etapă preverbală sau preodipală. Această perioadă este împărţită în conformitate cu etapele evoluţiei libidinale şi a fixaţiei somatice în perioada orală, anală, falică sau genitală. În conformitate cu interpretarea freudiană acesta e teritoriul narcisizmului primar. Situaţia implică doar două persoane mama şi copilul. Este o diadă în opoziţie cu triadă oedipală. Aici limbajul adultului nu este înţeles sau semnifică cu totul altceva decât la nivel oedipal, din acest motiv acest nivel al psihicului este numit preverbal. Acest nivel nu cunoaşte conflictul, situaţia este fie bună fie rea, fie da fie nu. În concordanţă cu situaţia, sugarul sau copilul sau bolnavul aflat în regresie se află fie într-o stare de fericire sau dimportivă protestează vehement pretinzând sistarea stări de frustraţie. În această situaţie subiectul nu are nici o consideraţie faţă de obiect, faţă de cealaltă persoană. Aceea persoană trebuie să fie în permanenţă la dispoziţia lui şi obligat să asigure un mediu lipsit de conflicte. O destabilizare cât de mică a situaţiei - inevitabilă de altfel - declanşează o reacţie virulentă din partea subiectului. Să ne gândim la sugarul care urlă, la copilul care face crize de isterie sau la adultul furios.

Inovaţia lui Ferenczi şi Balint

                Este important de analizat acest teritoriu al psihanalizei pentru că aici Balint mergând pe urmele lui Ferenczi şi depăşindu-l a reînoit şi a lărgit teoria şi practica psihanalizei clasice freudiene. Balint întră în conflict cu teoria narcisismului primar. După părerea lui o teorie trebuie să fie lipsită de contradicţii interne, narcisismul primar nu corespunde acestei cerinţe. Nu doresc să mă afund în polemica metapsihologică complexă din jurul acestei teori. Aş depăşi limitele acestei lucrări şi aş crea un aer de artificialitate având în vedere faptul că Balint şi-a construit teoria pornind de pe terenul psihanalizei şi nu a vrut s-au nu a putut să rupă atât de radical cu sâmburele clasic al psihanalizei cum a făcut Jung sau Adler. Orientarea reprezentată de Ferenczi şi continuată de Balint a reprezentat o deviaţie tot atât de radicală faţă de Freud şi şcoala lui ca mai târziu orientarea lui Stekel şi Rank care însă şi-au asumat ruptura faţă de maistru. Deosebit de interesantă pare abordarea sentimentală a acestor conflicte elev-maistru anume relaţia Freud-Ferenczi ca şi relaţia Ferenczi –Balint.

                Biografiile lui Freud arată cât de tare a fost afectat Freud de ruptura lui cu Jung pe care-l considera urmaşul lui. Rolul lui Jung a fost preluat de Ferenczi. Divergenţa de opini dintre ei nu a dus la ruptură, probabil Freud nu a vrut să expună nici psihanaliza şi nici propria persoană unei traume de dimensiunea celei trăite în urma rupturii cu Jung. În schimb Ferenczi pentru care psihanaliza însemna viaţa şi care nutrea faţă de Freud sentimente filiale a fost atins profund de revolta sa faţă de tată şi nefiind un spirit luptător curajos asemeni lui Jung a sucombat în acest conflict.

                Moştenitorului spiritual care a fost Balint i-a revenit sarcina de a extinde, reabilita şi dezvolta în mod creator concepţia lui Ferenczi Sandor. Balint nu a avut relaţii personale cu Freud. Deşi a moştenit complexul patern al lui Ferenczi acesta nu l-a împiedicat să-şi dezvolte relativ autonom teoria menţinându-l în limitele principiilor şi nomenclaturii psihanalitice. Cred că dacă ar fi făcut abstracţie de la fidelitatea faţă de origini teoria lui ar fi fost mai elevată şi mai liberală dar psihanaliza a fost pentru el locul de baştină de unde a pornit şi şi-a împlinit menirea. Menţionez că nu dorim să realizăm o evaluare negativă a psihanalizei. Dimpotrivă, psihanaliza a avut un rol deosebit în istoria umanităţii, căci odată cu naşterea ei a început reorientarea stiinţelor naturale dezumanizate şi materializate spre lumea spiritualităţii, spre tradiţiile ancestrale ale omenirii. Să ne întoarcem la problema noastră, la faza preoedipală, pregenitală sau preverbală a cărei interpretare freudistă nu a fost în concordanţă cu concepţia lui Balint.

Tulburări de comunicare între medic şi pacient

                Analizând cazurile care au constituit un eşec terapeutic, Balint continuându-l pe Ferenczi a ajuns la concluzia că munca analitică nu dă rezultatele scontate atunci când apare o tulburare de comunicare între terapeut şi pacientul lui. Analistul consideră că a înţeles problema bolnavului reflectând-o ca o oglindă fără cusur, bolnavul în schimb înţelege mai bine zis simte cu totul altceva. Poate interpreta eronat analiza făcută percepând-o ca o agresiune orientată către persoană, eventual trece în contraofensivă, sau dimpotrivă interpretează analiza ca măgulire, laudă, şi se comportă în acest consens prea intim cu terapeutul. Atenţia exagerată orientată către persoana medicului sau către viaţa privată al acestuia poate constitui un semnal de alarmă.Există o multitudine de semne care ne arată că medicul şi pacientul nu se află pe aceeaşi lungime de undă. Caracteristica lor comună este tulburarea comunicării interpersonale, adică procesul nu se desfăşoară la nivel oedipal folosind limbajul adult ci undeva sub acest nivel. Fenomenul este perceput de toţi care au de a face cu bolnavul în medicină. Am însuşit limbajul medicinii somatice şi interpretăm boala cu ajutorul acestui limbaj, considerăm proşti şi lipsiţi de noimă pe cei care sunt incapabili să comunice cu noi prin acest limbaj. Citându-l pe Balint: „medicii generalişti relatează des că după ce au explicat clar şi concis bolnavului în ce constă boala şi care sunt consecinţele ei îşi dau seama că acesta nu a înţeles o iotă din explicaţia lor. Explicaţia pare să fie de prisos aşa că medicul se poate întreba atunci când caută să explice ceva bolnavului pentru cine explică: lui însuşi sau bolnavului?”.

Prăpastia dintre intenţie şi realizare e generată de faptul că aceleaşi cuvinte înseamnă pentru medicul empatic altceva decât pentru pacientul atins de boală. Atât ar fi de spus despre tulburarea de comunicare dintre bolnav şi medic. Tot în acest context tebuie să amintim un alt concept balintian: cel de diagnostic iatrogen şi autogen. Autogen e diagnosticul pe care şi-l pune bolnavul însăşi, iatrogen e diagnosticul pus de medic. Dacă cele două diagnostice se suprapun sau sunt apropiate relaţia medic-pacient e bună şi terapia e eficientă. Cu cât cele două diagnostice sunt mai diferite cu atât terapia e mai puţin eficientă. Medicul cu orientare psihoterapeutică trebuie să facă tot posibilul să cunoască şi diagnosticul pacientului şi să încerce să apropie cele două diagnostice. O metodă utilă e să întrebăm în mod direct pacientul ce anume crede despre boala sa. Câteodată vom obţine răspunsuri surprinzătoare mai ales dacă nu am avut în vedere şi cauzele psihosociale ale boli, util e să lăsăm bolnavul să vorbească liber fără ca noi să încercăm să dirijăm anamneza. Tulburarea de comunicare dintre medic şi pacient se poate rezolva teoretic în două moduri. O metodă ar fi să convertim bolnavul la limbajul nostru, fenomen numit de Balint funcţia apostolică a medicului. Psihanalitic vorbind bolnavul trebuie adus la nivel oedipian unde terapia analitică funcţionează fără probleme.

Cealaltă posibilitate e ca noi medicii să învăţăm limbajul bolnavului, cu alte cuvinte să încercăm să ne transpunem cât mai mult în situaţia lui, metoda experimentată pe vremuri de Ferenczi, denumită de el terapie activă. Acest tip de terapie a făcut destul de mulţi duşmani în cercurile vieneze. Mai târziu acest proces a primit numele de empatie şi a stat apoi la baza terapiei de tip Rogersian. Psihanaliştii considerau că bolnavii care nu au vrut sau nu au putut să înţeleagă limbajul terapeuţilor erau personalităţi schizoide, cu ego slab, cu leziuni narcisistice, inapţi pentru analiză şi terapie. Practica iniţiată de Ferenczi şi Balint a contrazis acestă afirmaţie, dar pentru aceasta a fost nevoie să se lărgească atât hotarele teoretice cât şi cele terapeutice. Ei au creat o punte între psihanaliză şi medicina clasică.

 

Primary love

Să încercăm să căutăm cauzele teoretice care au fost necesare pentru  ca aceste modificări terapeutice să apară.După cum am mai afirmat, tulburarea de comunicare dintre medic şi pacient apare în faza preverbală sau preoedipală. Balint a contestat expresia preoedipiană care astfel înţeleasă subordonează tulburarea de comunicare fazei oedipale ca şi cum ar fi o anexă a acesteia. Totuşi experienţele terapeutice arată că acest nivel psihic sau teritoriu preoedipal este tot atât de important dacă nu mai important prin caracterul mai arhaic ca şi nivelul oedipal.  Balint descrie aici starea fătului în mediul intra uterin. Descrierea este făcută în limbajul adultului căci nu putem şti cu exactitate starea emoţională şi de conştienţă a fătului dacă nu dăm crezare unor informaţi obţinute prin regresie hipnotica. Cea ce e sigur este faptul că, fătul apoi sugarul deşi entitate distinctă este la cheremul mediului în care se află fiind aproape parte componentă al acestuia. Pentru făt acest mediu e corpul mamei, uterul matern iar pentru sugar este mediul în care se naşte. Figura centrală a acestor medii este mama. Starea a fost descrisă atunci când am vorbit de diada mamă-copil. Balint denumeşte această stare primary love iar relaţia faţă de mamă sau faţă de obiectele legate de ea relaţie primară. Denumirea de primar e folosită de Balint pentru că această stare este prima experienţă a omului şi o numeşte iubire pentru că în situaţi lipsite de conflict este starea caracterizată de dragoste desăvârşită care ne învăluie ca un tot ocrotitor în perfectă concordanţă cu armonia universală al începuturilor. Stare comparată de Balint cu existenţa peştelui în ocean. Apa este mediul existenţial al peştelui ca şi lichidul amniotic pentru făt şi pare lipsit de importanţă dacă apa din branchiile peştelui aparţine peştelui sau oceanului. Acelaşi lucru e valabil şi pentru aerul pe care-l respirăm, nu ne dăm seama de existenţa ei atâta timp cât îl avem de prisos dar orce lipsă de aer devine o problemă existenţială acută. Având în vedere toate acestea Balint consideră că pe lângă mamă. şi cele patru elemente arhaice: apa. aerul focul şi pământul fac parte din sfera relaţiilor primare, caracterul lor comun decurgând din faptul că sunt indestructibile. Cu riscul de a mă scuza faţă de spiritul lui Balint, având în vedere gândirea analogică de la obiectul primar, gândul mă poartă inevitabil către arhetipurile descrise de Jung. Mi se pare că trauma suferită de psihanaliză şi de Freud după ruptura cu Jung a fost atât de profundă şi a traumatizat atât de mult literatura analitică fidelă lui Freud încât orce referire la Jung era neavenită. Faptul surprinde totuşi pentru că cei doi au fost contemporani şi au activat în acelaşi domeniu. Motivul înstrăinării a fost fără îndoială orgoliul, gelozia profesională şi slăbiciunea omenească. Continuând însă cu asocierile, iubirea primară sugerează starea paradisiacă întâlnită în toate religiile şi miturile ancestrale. Un paradis pierdut după care resimţim o nostalgie eternă, regăsirea lui devenind speranţă şi ţel pentru umanitate.

The basic fault

Iubirea primară suferă prima mare traumă prin actul naşterii. Prin naştere se accelerează detaşarea individului de mediu, armonia universală dispare, mediul suferă condensări şi rarificări sub influenţa obiectelor noi care apar. Individul îşi face debutul în această lume cu o nevoie emoţională care a fost proprie iubirii primare, in acest motiv ajunge în situaţi frustrante chiar dacă este îngrijit cu multă dragoste. Aceste frustrări sunt de intensitate variabilă în funcţie de cauza care le-a generat dar în măsură mai mare sau mai mică se întâlnesc în viaţa fiecăruia dintre noi. Este vorba de un fenomen şi idee cu caracter universal: - şi aici ajungem la termenul de basic fault, noţiune fundamentală în concepţia balintiană. Termenul desemnează un spaţiu psihic sau nivel evolutiv care reprezintă originea şi condiţia determinantă a vieţii individului. Origine  unde regrediem, recădem în fazele critice ale vieţi. Are un caracter arhaic căci sugerează cel mai primordial element al existenţei: naşterea. Este traumă pentru că reprezintă izgonirea din paradisul primordial. Balint compară foarte sugestiv acestă traumă cu o crăpătură ascunsă pe un metal preţios care poate trece neobservată mult timp, devenind vizibilă atunci când apare o solicitare. Termenul de arhaic sugerează nu numai că este vorba despre un fenomen mai simplu decât complexul oedip dar şi mai vechi care penetrează întreaga structură psihologică a individului. Dacă aceptăm această concepţie atunci noţiunea de basic fault face intelegibilă natura bolilor psihosomatice, tulburărilor de comportament, nevrozelor şi, conform experienţelor câştigate în practica medicală curentă, majoritatea bolilor clinice. E cunoscut faptul că sub influenţa unor factori emoţionali o boală clinică poate dispare fără urmă ca apoi în locul ei să apară o tulburare psihologică sau invers. După părerea mea trauma primară sau the basic fault este consecinţa discrepanţei dintre nevoile biopsihosociologice ale individului şi modalitatea de satisfacere a acestor nevoi, frustrarea care se naşte din această contradicţie poate fi reparată în efecte şi consecinţe doar parţial.Această nepotrivire timpurie poate fi determinată de cauze obiective când nevoile biopsihosociologice înăscute ale sugarului sunt aproape de nesatisfăcut, dar pot fi generate şi de mediu când îngrijirea nu este satisfăcătoare, este capricioasă, cu lipsuri sau numai nepăsătoare şi indiferentă (Balint 1994). Aceste rânduri sunt foarte moderne şi de perspectivă. Pentru obiectivitate menţionăm că aceste gânduri sub altă formă apar şi la alţi autori. Pentru a mă întoarce însă la gândirea analitică trebuie să subliniez că pentru mine trauma naşterii e sinonimă cu izgonirea din paradis iar the basic fault reprezintă păcatul originar care este cauza ancestrală a tuturor păcatelor, înbolnăvirilor, traumelor şi suferinţelor.

Ocnofilia şi filobatismul

Să urmărim mai departe firul gândirii balintiene. Ce se intimplă cu omuleţul care păşeşte-n viaţă în momentul naşteri? Menţionăm pentru început că the basic fault este rar un eveniment dramatic unic, mai degrabă este un proces, o stare care are semnificaţia unei frustrări continue sau intense pentru individ. Libidoul care în idilica stare a iubirii primare constituia un flux continuu între egoul instinctual şi mediul său, acum încearcă să se fixeze asupra obiectelor apărute din noul mediu, cel mai degrabă asupra mamei. Când apare frustraţia sau pentru a se apăra de ea libidoul se retrage-n propriul eu: aceasta e starea narcisizmului primar sau autoerotismului din care apoi, potrivit concepţiei analitice, izvoresc fixaţii noi. Aici urmează partea personală şi inedită a concepţiei balintiene potrivit căreia se pot produce două tipuri de fixaţii libidinale primare la nivelul mediului. Libidoul se fixează fie la obiectele mediului, cramponându-se parcă de ele sau dimpotrivă este atras de spaţiile largi, respins fiind parcă de obiectele din mediu care-i trezesc anxietate. Primul fenomen e numit de Balint oncofilie cel de al doilea filobatism (Balint 1964,1994). Dacă ne aprofundăm un pic ne dăm seama că de fapt descrie două tipuri caracteriale în care pot fi incluşi într-o măsură mai mare sau mai mică cam toţi oamenii. Tipologie care determină un anume tip de comportament. Nu trebuie să mergem prea departe în căutarea analogiilor. Involuntar ne gândim la tipul extrovertit şi introvertit descris de Jung. Dar după părerea mea concepţia balintiană este mult mai penetrantă. Ocnofilul e extrovertitul, filobatul e introvertitul. Ocnofilul comunică excelent căutând mereu relaţii noi, filobatul fuge de lume. Ocnofilul preferă viaţa-n comunitate, filobatul călătoria. Ocnofilul este psihopatul social, paranoicul, filobatul e introvertitul, catatonul. Ocnofilul e politicianul, artistul, comerciantul, filobatul e omul de ştiinţă, poetul micul meseriaş. Aş aminti aici un teritoriu optim pentru filobat cel al creaţiei.

Teritoriul creaţiei este cel de al treilea nivel psihic după nivelul oedipal şi după teritoriul traumei primare. Dacă nivelul oedipal este caracterizat de existenţa a trei persoane, trauma primară presupune două persoane, atunci teritoriul creaţiei este nivelul unde sufletul sălăşluieşte singur. Din acest motiv nu poate fi explorat cu metode venite din afară nici cu metode psihanalitice. Starea este caracteristică naşterii creaţiilor artistice dar aici aparţine şi ştiinţa, matematica, filozofia, chiar şi exaltarea religioasă. Balint include-n acestă categorie înbolnăvirea şi vindecarea-adică stadiile care premerg şi urmează bolii. Nivelul creaţiei e asemenea unei cutii negre care ne permite să observăm doar liniştea din adâncuri dar care nu presupune în mod necesar rezistenţă aşa cum încearcă să sugereze psihanaliza clasică. Liniştea poate fi o linişte creativă iar noi nu putem cerceta decât produsul ei final, creaţia, care poate fi capodoperă sau eşec, boală sau stare de sănătate. Asociind ne vin în minte cuvintele concepţie, gestaţie, naştere, fenomene care se petrec în taină, ascunse de ochi iscoditori. Dar îmi vine în minte concepţia lui Jung vizând creatia continuă şi creatio ex nihilo discutată în cadrul teoriei sincronicităţii. La nivelul creaţiei poate să se elaboreze iubirea adultă care se extinde asupra celăilalte persoane, iubire care nivelează deosebirile şi contrariile dintre ocnofilie şi filobatism. Gândirea balintiană atinge aici culmi filozofice. Scopul omului este transformarea prin muncă eficientă al obiectului la început ostil în partener colaborant, reinstaurând astfel starea iubirii primare între îndivid şi mediul său. Acest proces este numit unio myistica. Cea ce la nivel spiritual este unio mystica, la nivelul psihicului este orgasm, iar la nivelul somaticului este act sexual. Acest şir ideativ permite o incursiune în legile şi principiile morale legate de această temă, începând de la tabuuri arhaice: de la incest până la cele zece porunci. Dar, punând stavilă fanteziei, să ne întoarcem la textul balintian înscris în limite precise dar totuşi depăşindu-le pe acestea. El spune că în viaţa adultului apar mai multe posibilităţi pentru atingerea scopului final, fiecare posibilitate necesitând talent şi pricepere. Putem cita în acest sens extazul religios, clipele sublime ale creaţiei şi-n cele din urmă pentru bolnavi diversele etape regresive ale psihanalizei.

Regresia şi the new begining

Ajungem astfel la ultima noastră temă: dezvoltarea concepţiei terapeutice a lui Balint. Etape pe care Balint, poate puţin exagerat le plasează pe acelaşi nivel cu clipele sublime ale creaţiei sau cu extazul religios. Vorbim deci despre noţiunea de regresie a cărei formulare şi dezvoltare psihanalitică este discutată de numeroşi autori. După Freud, regresia este un mecanism de apărare, expresie a rezistenţei, factor patogenetic care din acest motiv este rău aspectat din punct de vedere terapeutic. El consideră că bolnavul trebuie scos cât mai repede din această stare, iar dacă observăm la el o tendinţă de repetare, tratamentul trebuie încheiat cât mai repede chiar dacă rezultatele sunt parţiale. Balint însă,  precedat de Ferenczi a constatat că există anumite forme ale regresiei care pot fi bine utilizate terapeutic tocmai datorită reacţiei de transfer şi contratransfer apărute în aceste forme. Pentru această constatare a fost necesară modificarea teoriei şi lărgirea tehnicii anlitice. Analistul trebuia să abandoneze rolul analistului înţeles la nivel oedipal, caracterizat prin abstinenţă şi obiectivitate şi a trebuit nu numai să înţeleagă dar să şi empatizeze  bolnavul aflat în regresie. A fost necesar crearea unei relaţii care să semene cu relaţia primară unde terapeutul preia rolul obiectului primar în sensul vizat mai sus ca mamă, pământ, apă,aer, care protejează şi hrăneşte, este indestructibil, nu provoacă frustraţii.  Obiect care în situaţie ideală corectează trauma primară şi de la acest nivel face posibilă în relaţia terapeutică reânceperea: the new begining. Termenul este cea de-a treia noţiune de bază în teoria balintiană. Pornind de la această interrelaţie s-a născut mai târziu în practica balintiană ideea că medicul trebuie să devină medicament pentru pacientul lui. Ideea depăşeşte hotarele psihanalizei fiind valabilă pentru orice relaţie medic-pacient.

Regresia pozitivă şi negativă

Balint folosându-se de experienţa obţinută din practică dar şi de insuccesele lui Ferenczi şi poate ţinând cont şi de părerea lui Freud a ajuns la concluzia că există două forme ale regresiei cu numeroase etape de trecere între cele două forme. O formă care duce la vindecare, la etapa de new begining şi o altă formă care duce la repetiţii infinite, la o aderenţă crescută faţă de terapeut, s au dimpotrivă, la reproşuri, la pretenţii supradimensionate, fără tendinţă de vindecare. Prima e numită de Balint regresie pozitivă cea de a doua regresie negativă (Balint 1994). Teoria are totuşi un mic deficit estetic: nu corespunde unei cerinţe ridicate de Balint şi anume utilitatea din punctul de vedere al stabilirii prognosticului. Deoarece, despre un anumit tip de regresie se poate stabili dacă e benign sau malign doar atunci când devine evident dacă bolnavul este sau nu apt de new begining. In concluzie, trebuie acceptate şi cazurile posibile să constituie un eşec. Freud încerca să ne ferească tocmai de acest lucru. Dar dacă ne extindem metoda asupra medicini somatice trebuie să constatăm că nici un bolnav nu poate fi refuzat nu numai datorită faptului că medicul nu poate respinge bolnavul care i se adresează, dar şi datorită faptului că de la început nu putem anticipa succesul sau insuccesul terapeutic. Teoria ilustrează elocvent rolul medicului. Dar să ne întoarcem la ideea de regresie a lui Balint. El îşi dă seama că regresia negativă este orientată spre un scop, cea ce face ca după scurte perioade de acalmie să apară iar. Regresia pozitivă este orientată către cunoaştere. Legat de acesta descrie un caz când bolnavul afat în terapie nu a scos nici o vorbă timp de o jumătate de oră, apoi după o puternică criză de plâns a afirmat că în sfârşit a reuşit să se regăsească. Acesta a constituit momentul reânceperii. Dacă medicul ar fi perceput tăcerea bolnavului drept rezistenţă şi ar fi intervenit, acest fenomen nu ar fi avut loc. Balint a subliniat de nenumărate ori că rolul medicului este de a călăuzi bolnavul pe calea autocunoaşterii înlesnându-i capacitatea de iubire matură. De altfel, Balint aflat în căutare de analogii se referă la Ernst Krisre care s-a ocupat cu psihologia creaţiei. El a ajuns deasemeni la ideea regresiei constatând că acesta are două aspecte, o forma care inhibă eul şi o formă care se află-n slujba eului. Aceasta din urmă e starea creaţiei şi corespunde noţiunii de regresie pozitivă a lui Balint. Veridicitatea teoriei e demonstrat de faptul că foarte mulţi creatori oscilează între genialitate şi nebunie, deci hotarele celor două forme de regresie sunt foarte largi, putând trece dintr-o formă în alta.

Concluzie

Analogiile cu medicina clasică s-ar putea continua la nesfârşit. Am putea afirma că boala e de fapt o stare de regresie, că tratamentul simptomatic recrează de multe ori regresia şi-l încarcă în plus şi cu elemente iatrogene. Medicina, ca şi psihanaliza clasică, are o orientare ocnofilă în exclusivitate. Dar Balint descoperă în filobatism ca şi în creaţie puterea tămăduitoare a liniştii şi izolării, care la nivelul analogiilor corespunde puterii regeneratoare a naturii. Având în vedere cele menţionate aici s-a dovedit din plin actualitatea concepţiilor balintiene. Aşa cum psihanaliza apoi psihologia abisală a fertilizat prin intermediul medicinii psihosomatice medicina secolului XX. aşa va găsi acest tip de gândire medicală un teren propice în medicina holistică a secolului următor.

Bibliografie

1.       Cartea tibetană a morţilor 1986

2.       AMMON, G.: 1980, Dynamische Psychiatrie, Kindler, Munchen

3.       BALINT, M.: 1966, Die Urformen der Liebe und Technik der Psychoanalyse

4.       BALINT, M.: 1964, Anstlust und Regression

5.       BALINT, M.: 1994, Az őstörés

6.       FERENCZI, S.: A Psychoanalizis és modern elméletei. Buda B. Szerk.

7.       SCHNELL, E.: 1986, Bálint Mihály munkássága és jelentösége az általános orvoslásban Med. Univ.

8.       SCHNELL, E.: 1988, Bálint Mihály Ferenczi Sándor tanitványa, Borsodi Orvosi Szemle

9.       THOMA, H.: 1984, Der Neubeginn Michael Balint, 1932 aus heutiger Sicht. Psyche, Heft 6

  • Traducere din limba maghiară: dr. Csilla Moldovan, Mădăraş-Ciuc

 

 


Katathym Imaginative Psychotherapy (KIP) - Part I: A description of the methodology* 

Part I.

dr. Irén Acsai, Budapest

 

Summary: The purpose of the study is to provide a brief insight and to introduce a thematic case study into a psychotherapeutic method less used in the Anglo-Saxon language area, which was first introduced by H. Leuner in 1955 as a scientifically established method among the different psychotherapeutic methods.

The first part of the study sets forth a short description of the methodology of KIP. The next (2nd) parts the case study of a patient, who was successfully treated for her panic syndrome with an imaginative technique based on emotional basis. 

Key-words: Psychoanalysis, Relaxation, Changed State of Mind, Symbols, Leuner-pictures, Katathym Imaginative Psychotherapy

 

Introduction

Katathym Imaginative Psychotherapy /KIP/ is an imaginative psychotherapeutic process based on psycho dynamically based imaginative psychotherapy. In English it is known as Guided Affective Imagery. Images are the product of the faculty of imagination.   

The international organization of KIP is the Internationelle Gesellschaft für Katathymes Bilderleben /IGKB/ based in Vienna, Austria.

Theoretical basis and historic development

Freud used imaginative techniques (1882-1888) and listed examples of “the outstandingly successful performances of the therapy. His first publications about such imaginations were in a case study on the treatment of Anna O. who in a spontaneous hypnotic state “unravelled a private theatre, which became an important part of the therapeutic process and finally led to the discovery of the “cathartic method”. (1)

The psychoanalyst Siberer tried to study the threshold experience between awakenings and falling asleep, generating daytime dreamlike “hallucinations”, which he called rudimentary dreams and saw in this pre-conscious and unconscious emotional stress and that these were mood based. He called these phenomena auto-symbolism. (2, 3.)

C.G.Jung /1916/ used among his tools the “active recalling of internal pictures”, which he called active imagination (imagery). (4)

E.Kretschmer /1922/ also observed spontaneous imaginative phenomena and tried to use the Freudian dream symbols and dream work, thus establishing the “film reel thinking”. (5)

I.H. Schultz /1932/ further developing the method of Autogenic Training, worked out a systematic imagination method, the highest level of autogenic training. (6)

The French Desoille published a method in 1945, which could be called “attended daytime dream”, since this technique differs from techniques so far, that the therapist follows the imagination directly. (7) Its difference to KIP is still substantial in that he called the method more as a symbolic behavioural training in which deep emotional aspects were rarely given any importance.

Hanscarl Leuner started a major series of studies in 1948 with healthy and neurotic patients. During the process of this he discovered a series of surprising phenomena, since he found evidence between dreams and the primary processes published by Freud. Concurrently it became evident for him that the regular daily dream sessions resulted in unexpected therapeutic efficiency with neurotic patients.(8)

He published his experiences in a comprehensive study in 1955 and introduced his method as a katathym visual experience, a clinical psychotherapeutic method. (8, 9.)

In 1970 he published his book "Einführung in die Psychotherapie mit dem Tagtraum. Katathymes Bilderleben. Ein Seminar" at Thieme Publishers. (10)

The textbook on the Katathym Visual Experience was published in 1985 by the Hans Huber Publishers under the title "Das Lehrbuch des Katathymen Bilderlebens".

Studies published in English in the USA: Leuner, H. (11, 12, 13.)

Mental imagery techniques may play a useful role "in establishing rapport with the patient, to assess his problems and potentialities, and to actively involve him in the therapeutic process."       

The patient symbolically represents his meaningful experience. Evoking these images establishes rapport with the patient by entering into the client's unique frame of reference.

Images can be used for assessment, as well. A psychotherapist might ask the client to imagine or draw a tree to assess the client's sense of self.

Imagery can also actively involve a patient in therapy because he must interact with the image. He may be called upon to give the image a voice, draw it, dialog with it, and transform it in his imagination. All of this makes the image compelling and meaningful to the patient.

The task in psychotherapy is for the patient and the therapist to assign meanings to these images, to relate the process to the possibility of new awareness, and hopefully change."

 

The essentials of the KIP psychotherapeutic method

  1. Theoretical basics in psychoanalysis
  2. The use of imagination
  3. During the course of imagination structuring (basic level), confrontation (intermediate level) and integration (advanced level) on the symbol and with the symbol.
  4. Discussion of the experiences of the imagination, the pictorial content, embedding into the conscious and processing.

 

Indications for the use of KIP

1./ Short psychotherapy 25-30 hours: ie. crisis interventions, current conflicts, anxiety, current neurosis, reactive depression etc. 

2./ Medium and long-term psychotherapy: from 30 hours to years: classical neurotic disorders: psychosomatic problems, narcissist disorders, addictive disorders, psychogenic psychosis, etc. 

It can be used as both a short and long therapeutic method without restrictions on age. It is successfully used with children, adolescents and adults.

Individual, pair, family and family therapy techniques have also been developed.

Contraindications: Acute psychotic states, pre-psychotic states, severe organic brain syndrome with a reduction of performance and deterioration, the most serious form of hysteric character syndromes.

Relative contraindication /reserved for specialists/

Chronic psychosis, psychosis maintained with medical treatment, the most serious forms of compulsion and hysteric structured deference. 

Planning the therapy

Diagnostic phase: the first contact – in terms of the first deep emotional interview (complaints, feeling of suffering, symptoms, actual living circumstances etc.)

Therapeutic agreement: the precise definition of the therapeutic objective, definition of criteria, the projected length of the therapy (short, medium or long term), the length of therapeutic sessions, the method of conclusion etc.

Deep emotional anamnesis taking.

Diagnostics: Personality culture, self-development, self-protecting mechanism, deferring mechanism, etc. Establishment of the first diagnosis.

Setting and mutual acceptance of a therapeutic objective.

Drafting of the plan.

The precise documentation of the therapy is extremely important. 

Dialogue is important, as it can be documented either in a written or a taped form, as the changes in the pictures and symbols of the patient’s inner world and the healing processes can be manifested with its help.

The potential dangers of KIP

It is important to call the attention to the fact that although this psychotherapeutic method seems easy to manage, it is still suggested to be used by methodically trained therapist.

The unconscious effects, emotions, instinctive reactions, needs and conflicts manifested in the imaginations of the patient may cause anxiety and provide a burden on the personality of the patient. Thus therapists have to continuously control the quantity of burden, the take into account what the endurance and maturity of the patient – and the transfer of anger appearing in the imaginations.

The visual-affective-emotional character of the imaginations of the patient also have/could have a strong inductive impact and are capable of stirring up unconscious affects, needs etc. For this reason the own control, knowledge of problems and their management by the therapist is especially important, just as well as the control not transfer negative emotions.

Thus from a methodology point of view the basic, intermediate and the high level forms of Katathym Imaginative Psychotherapy can be distinguished.

The KIP psychotherapeutic training contains deep emotional, psychopathologic and method specific knowledge with its developed training system.

Interpretation of symbols in therapy

Symbols – appear like calling signs when the unconscious is addressed, questions about a problem re raised. Imaginations reflect deep emotional and provide a projection surface to reflect internal feelings, experiences and emotions. The symbolic technique helps to bring to surface concealed or yet unknown unconscious, pre-conscious content. Symbols are always a compound, visual abstraction, with similar analogous thinking structure meanings like “it as if” or “it is like”.

The Leuner-therapy includes all forms of the interpretation of deep emotional symbols both on the levels of the individual, archaic and collective unconscious. In this sense all symbols have multiple meanings. The essence of the therapy is to lift the archaic and collective meanings for the patient to the individual level and based upon the maturity to allow the patient to interpret them on the level of reality. In interpreting the symbol, looking at the patient and shortly after the appearance of the picture, the dialogue with the therapist can lead the patient to conclusions on the contents of the picture. The spontaneous willingness to interpret the katathym pictures helps to unravel the individual meaning of the symbol.       

 

The Katathym pictures

The expression katathym – as written by E. Bölcs (14) – refers to symbolic projections of experience and the emotionally lived, symbolic projections of the unconscious. The visual experience is induced with a therapeutic objective, emphasizing the visual character of the world of experiences of the daytime dream, in which the significant part of the therapeutic process is conducted. Imagination stands for the work conducted on imaginative content, work conducted on the premier levels of emotional processes, which is close to work on the unconscious. Imagination means regression into the early periods of visual thinking. The visual aspect with its symbolic character plays a meditative role, between the deep unconscious vibes, desires, emotions, instincts, their development, conflicts and the conscious experience.

The visual experience lifts unconscious content into the conscious. These symbolic, pre-conscious contents can either become conscious through experience or discussion of the visual or can be further enriched in the conscious with associative memories of emotions. Therapy with imagination, means work carried out with symbols, on symbols thus work going on in the unconscious. This allows for a replenishment of earlier emotional deficits, a delayed development of the personality, allowing the possibility to discuss a conflict in a visual manner /first level of therapy/ thus meaning work carried out in the unconscious.  

Thus the therapeutic process occurs on two levels. The first level is that of imagination, induced by the therapist, leading the patient during the whole visual experience with a dialogue. In their evolution katathym imaginations are plastic, colourful and three-dimensional. The patient can in the world induced by imagination move and act freely in a “quasi real” space. The situations induced by imagination shortly become real and can only partially be influenced by will. This is what differentiates katathym scenes from simple pictures of fantasy.   

When developing the imagination it is important at first that we involve all sensory modalities into the sphere of experience. The therapist uses structured questions related to optical, tactile, acoustic and olfactory impressions, just as much as concentrating on physical needs and the impressions on physical reactions. By this, instead of the previously construed ideas, a well structured fantasy world develops, which is in line with the projections of the unconscious.

The therapist has at disposal a repertoire of so-called standard symbols in order to make the wide range of the content of day-time dreams into a comprehensive sphere of experiences. These serve as crystallisation points for the development of the individual contents projected by the patient. Symbols are provided in accordance with the therapeutic plan gradually (basic, intermediate, advanced level). The type of the motivation, the therapeutic attitude, the style and technique of intervention are all related to the level at which the therapy is at. The method with which the pre- and post-therapy discussion is conducted also varies according to this.         

In KIP the second phase of the therapeutic process, the discussion aimed at investigating psychological depths with its events of mainly a secondary nature constitute the secondary analysis of the patient. (14) 

 

The basic level of KIP

The standard symbols of KIP are linked to the early (pre-oedipal) experiences and allow manifesting them. The katathym pictures of a healthy person are natural, colourful and three-dimensional, and can be described by all sensory modalities. The deeper the trouble in the early phase of development, the more fundamental irregularities appears during the course of the imagination. The more anti-natural the pictures, the problems there are which could lead to bizarre forms of imagination. The incongruence between the emotional participation and the picture content, the lack of sensory experience are also important factors in psychological disorders.

The basic level technique provides an opportunity to rebuild missing structures, to replenish emotional deficiencies with gradual practice. The process requires long and systematic work of building, which allows the missing maturation of the personality. The basic technique has special importance in treating early disorders (self-structure deficit, narcistic disorders, psychosomatic disorders, borderline-structures).

In “Fulfilment of archaic needs” (10) in therapy is the method by which the self-function is strengthened (regression in the service of the ego). In KIP regressions can be manageable in a “controlled regression” and lead back to the early phase of development.

The behaviour of the therapist: emphatic, supportive, unconditional (but not motherly without conditions), accepting even if the imagination carries negative affects.

The principles of the therapy are: “feed and nourish”, “forgive”, “let the other open up”, “stimulate”, “allow growth” and to “allow”. These principles protect the patient from his/her own fear and anxiety.

 

The standard symbols of the basic level: flowers, field, creek, mountain, house, forest line.

 

The flower symbol

This symbol is all the more special because it is used as the very first one, as a diagnostic symbols at the start of the therapy. The form of the flower, its details reflect early personality characteristics, with reference to other skills /imprinting, environment/ as well as self-evaluation, requirements and the relationship with oneself.

The type of the flower, the experience with it and the emotional resonance to it all provide data on the personality of the patient.

Imaginations always reflect on the current status of the psyche, the current emotional state,

current experiences, which all appear in the picture.  

 

The field symbols

This allows for wide ranging questions and discussion, rooted in different foundations.

The field in the case of non-neurotic people reflects a status of calm, peace, balance, free of conflicts and rivalry, and as can be expected world orally centred on the mother. The field symbols reflects the mood of the patient. This appears most evidently in the weather. The season of the year – can provide reference to a deeper, more lasting basic mood, like autumn to depressive sadness, spring to optimist expectations and summer to a satisfactory fulfilment. The field as a symbols can also be used as the background for spontaneous or pre-arranged meetings.

 

The creek symbols

It symbolises the maturing and the emotional development of the personality. Visiting the creek means the return to the origins (oral link to the mother relationship). Following the flow of the creek is a symbolic manifestation of the psychological-emotional development, the uninterrupted unfolding of emotional dynamics or psychic energies. Water on the one hand is in connection with the symbol of the unconscious, on the other hand as an element it has since old ages been linked with the power of life. Water by all means has magic effects: it gives life, refreshes, can be healing, if we drink it, cleanses us inside-out if we bathe in it. In the Christian culture “consecrated water” has as a sacral element become an indispensable part of or lives- and death. 

 

The mountain symbols

The symbols for performance, ambitions, requirements, and rivalries determined in the internal psyche etc., the symbols of the father’s world but to a certain extent also the reflection of the inductions from the father. This symbols is used in two forms:

1. Looking at a mountain from afar.

2. Climbing a mountain, looking around from the summit, finally the road leading down.

Fantasies, task solving, evolution of a career, the struggle with challenges of life or the achievement of objectives are all related to climbing a mountain. Looking around from the top of a mountain can also be construed as being an intellectual exercise to study one’s own spiritual and emotional status, but can also be the subjective assessment of a current external situation of life, which need not necessarily coincide with the objective situation.           

 

Symbols of the intermediate level

The intermediate level of KIP

The intermediate level is mainly in their mainly conflict-oriented and allows the assessment of the Oedipal-phase and the later phases of development along with their problems.

The behaviour of the therapist

Basically concentrating on the conflict and is purposely confronting. The patient – who meanwhile has learned to navigate in his/her katathym world and in the dynamics of the imaginative process has learned to depict in a symbolic his/her conflict in away that the therapist can understand – is stopped here by the therapist, to allow confrontation with these conflicting symbols.

The intervention techniques of the therapist: associative process in the management of imagination, the changing work of the patient on a conflict ridden symbol, (operation carried out on the symbol, the generation of creative problem solving and action attempts.

During the course of the therapy the patient reacts differently to symbols that are hostile ore create anxiety, thus the therapist has to find the attitude best suited to the individual. It is always important to find the best measure, at which anxiety is still bearable for the patient and by this it is possible to find other ways and opportunities in emotional digestion of events. This is where the principle of enrichment and nourishment meet, just as the methods of reconciliation and a gentle touch.

For example we can feed a wild beast, calm it and talk to it. The essence of this process is the neutralization and change aggressive, hostile or anxiety filled subjects.

During the symbol confrontation hostile and anxiety filled (many times archaic and disassociated) symbol forms are processed.

It is important that the projective space for play of the patient is widened and that every expansive impulse is made possible.

 

Symbols related to the personality and experiencing it

A tree: carries aspects of a flower, but seizes the developed personality.

An animal: reflects the aspects of the dynamics of the instinct in the personality.

Self-ideal: the same-gender person imagined with the same name shows self-realization along the lines of the ideal and the superior ego.

Symbols putting the relational aspect at the centre

Three trees: description of the mother, father, child triad.

Pack of animals: a dynamic representation of the family structure and relational experiences.

For further descriptions of the symbols see: Leuner, H. (10, 11.) 

 

Mechanisms showing the aspects of instinctual dynamics

Lion or a wild beast: relation to aggression.

Rose bush /or men/, hitchhiking, or fruit tree /for women/ depict the internal relationship to sexuality.

Further standard symbols of the intermediate level: actual conflict, person in conflict, continuation of a night time dream. 

Apart from standard symbols on the intermediate level every symbol or metaphor is suitable for visualization of what the patient considers to be a problem or what is selected by the therapist. Pictures can be depicted again and again from time to time, which shows how the given conflict changes in internal content and what changes it brings about in the life-style and the personality of the patient.

 

The high level of KIP

It means the deepening of the archaic dimensions of the personality of the intermediate level. In essence it does not differ from the intermediate technique but the selection of symbols is different, the processing of symbolic content is deeper and more integration oriented. The post-processing phases are more intensive, there is more room for associations than in the intermediate technique.

The standard symbols of the high level technique

The cave: The feeling of “being surrounded” in all aspects invokes the experience of the ancient cave all the way to the pre-natal experiences.

Marsh: Connects to the hostile, anxiety invoking anal and sexual component of instincts.

Volcano: Activates archaic components of instinct, which appear symbolically and allow transformation.

Codex (old book): Shows unconscious higher content stored deeply.

Family photo-album with developed and undeveloped photos: experiences which carry the family myth and the family stories.   

In order to get better acquainted with pair, family and group therapies, and gain deeper knowledge of the Katathym Imaginative Psychotherapy we propose the reading of the textbook written by Leuner, H. (10) and the relevant literature.

 

Conclusion

Katathym Imaginative Psychotherapy is a therapeutic method based on deep emotional basics. The patient in the relaxed phase (based on a predefined symbol) imagines katathym visual experiences by living them as an experience, which is followed continuously by talking with the therapist. The behaviour of the therapist is one that accompanies the patient with continuous dialogue. The behaviour of the therapist is always accompanying, suited to the given level of the therapy – and only very rarely, cautiously and to the necessary extent is interpretative. During the therapeutic process de patient will to smaller or larger extent have “aha” and cathartic experiences. Therapeutic experiences show that the katathym pictures can heal in themselves, which is further strengthened by the secondary processing with the interpretation of the level of rationality and self interpretation, thus helping the healing. The Katathym Imaginative Psychotherapy provides perhaps the highest protection in the healing process both for the patient and the therapist.

The discussion of the theory behind the method was prepared on the basis of a study published by Erik Bölcs[6].

 

References

1. FREUD, S. BREUER, S. (1895): Studien der Hysterie. Fischer TB 6001, Frankfurt a. M. 1981.

2. SILBERER, H.(1909): Bericht über die Methode, gewisse symbolische Halluzinations-erscheinungen hervorzurufen und zu beobachten.

J.b.psychoanal. psychopathol. Fo.1, 302.

3. SILBERER, H.(1912): Symbolik des Erwachens und Schwellensymbolik überhaupt.

J.b. psychoanal. psychopathol. 3, 621.

4. JUNG,C.G.(1916): Zit.n.Franz, M.-L. v.: Die aktive Imagination in der Psychologie

C.G.Jung. In: Bitter, W. (Hrsg.): Meditationen in Religionen und Psychoterapie. Klett,

Stuttgart 1957.

5. KRETSCHMER, E.(1922): Medizinische Psychologie. Thieme, Stuttgart 1950.

6. SCHULTZ, J. H. (1932): Das autogene Training. Thieme. Stuttgart 1973.

7. DESOILLE, R. (1945): Introduction á une psychothérapie rationelle. P. U. F., Paris

8. LEUNER, H.(1955.a): Experimentelles Katathymes Birderleben als ein klinisches

Verfahren der Psychoterapie. Z.Psychoth. med. Psyhol. 5.

9. LEUNER, H.(1955.b): Symbolkonfrontation, ein nichtinterpretierendes Vorgehen in

der Psychoterapie. Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat. 76, 23.

10. LEUNER, H.(1985): Lehrbruch der Katathym-imaginativen Psychotherapie 3. korr.

Und erw. Aufl. Verlag H. Huber Seattle. 1994.

11. LEUNER, H.(1969): Guided Affektive Imagery (GAI): A method of intensive Psychoterapy.

Am. J. Psychother. 23, 4.

12. LEUNER, H.(1977): Guided Affektive Imagery: An account of its developmental history.

J. Mental Imagery (USA) I, 73.

13. LEUNER, H.(1984): Guided Affektive Imagery, Mental Imagery in Short-term

Psychotherapy. Thieme Stratton Inc., New York

14. BÖLCS, E.:   Katathym imaginatív pszichoterápia (KIP). www.integratív.hu/main_h.htm

*The paper was published in Irén Acsai (2006): Katathym Imaginative Psychotherapy (KIP)Part I: A
description of the methodology. International Journal of Psychotherapy. 10.3. 34-42.p.

 

Katathym Imaginative Psychotherapy: Part II: Successful Use: A Case Study And Methodology Discussion*

Dr. Irén Acsai, Budapest

 

Summary

This is the second part of a paper presenting Katathym Imaginative Psychotherapy [7]; it contains a case study. This study sets forth details of the successful treatment of a 37-year old woman with panic syndrome using Katathym Imaginative Psychotherapy. It follows the process from the first meeting, the discussion of the patient’s complaints, the establishment of the diagnosis, planning of the therapy, through to the development of the patient’s personality on the basis of the discussion and interpretation of the Katathym Imaginative pictures, the return to work and the successful re-adaptation to the social environment. 

 

Key-words: panic syndrome, psychoanalysis, symbols, Leuner-pictures, Katathym Imaginative Psychotherapy

The Case Study: [8]

Introduction

Klára was one of my first patients, whom I treated with Katathym Imaginative Therapy. The therapy lasted two and a half years, with one-hour meetings once every week. 29 Katathym drawings were made during a total of 80 therapeutic sessions.

 

The First Meeting

A 37-year old female patient was referred to me in 1991 by the head of department for psychotherapy. Her physical appearance was: medium height, overweight, conservatively dressed, neatly tended. Her long blond hair was combed back and tied into a simple ponytail. Her eyes were greyish-blue. She did not wear any make-up or jewellery, not even a wedding band. She arrived at the session with her husband, who, at a first glance, could have been her father. After introductions, she asked how long the session would last? Then she made sure her husband did not need to wait long for her and sent him away, discussing with him when to come back to pick her up. She had a modest, yet firm demeanour.

The moment we were left alone (after the husband had left) it turned out that she was anxious, afraid and had “a knot in her stomach”. She was intelligent, communicated well and was forthcoming in discussion, words just poured from her. Her discourse was dramatic, impulsive and emotional.

She tended to break down in tears, then the tears dried up, “I do not like to cry in front of others”– she said. At times she seemed depressed, helpless, suffering and uncertain. She gave me the impression of a small child who needs consolation.

 

The problem

A year earlier she had been treated with a phobia towards public transport in a psychotherapy ward, but after ten weeks she was worse off than when she started. The group therapy only worsened her condition, “The little self-esteem I had was just reduced to nil”. She had a total of three individual sessions with three different therapists over a period of ten weeks. “It was here that I felt that sensation under my skin, the urge to commit suicide, but my religion – Roman-Catholic – forbids suicide.” Since then she has been more or less unfit for work. She worked as a cantor in a nearby church, sometimes having great difficulties in getting there.

At first she only had attacks on the train (from the age of 18), but over the years panic attacks hit her on every form of transportation. The only vehicle she could travel in safely was by car, but only if she was in the drivers’ seat. She felt bad at her work, her boss being an extremely aggressive person and she cried a lot, not being able to take his offensive attitude. There was a lot of friction between her second husband and her daughter from her first marriage, and trying to settle these problems also made her suffer a lot.

Her phobic states had started around the age of 18, but earlier symptoms had appeared when travelling by train. The way she solved this problem was by not travelling alone on a train once the symptoms manifested. When the attacks came, there was a point where she could control the symptoms – but if she could not, then she had to get off the train because she was “dizzy, perspiring, her stomach in a knot, short of breath and her heart was pounding so hard, as if it wanted to jump out”.   

During the last month she felt so bad that she had to take sick leave. This however did not help either, because by then she was afraid in her apartment, could not stay alone, and even did not dare to walk by herself in the street. She was afraid that the symptoms might appear, that she could not help herself and she started fearing death at such times. She felt that she was in a desperate situation, but wanted to get better or if not, to ask me “to help her learn to live with her situation.” 

 

Anamnesis

Klára was born in 1954. Her parents were teachers. Her mother was a maths-teacher. His father was a teacher of psychology and Italian language (who died in heart attack in 1975). She has two siblings: a brother 9 years and a sister 8 years older than her.

Of her childhood, she remembered that she felt good until her parents divorced when she was ten. Her father packed up and moved to live with another woman, whom he subsequently married. She did not know much about her infancy and early childhood development, “It was just not discussed in the family”. She had stopped bedwetting at the age of two. She then went to kindergarten at the age of three, but from then on she was diagnosed with enuresis nocturna until the age of ten. Her enuresis was only analysed medically, but not psychologically. Her enuresis stopped when after their divorce and her father moving out, she could sleep with her mother in his place.

She was brought up in a strictly religious environment with the “Wrath of God” over her. Her upbringing was primarily defined by her mother, “who she always dreaded, because she was very tough, cold and autocratic”. She had to excel in school. She always fled from her mother to her father. She had a very good relationship with her sister until the sister went to high school.

She took up piano lessons from the age of six, which she loved. She did not have any friends in school as she felt they only liked her as long as she gave everything to them. Her parents’ divorce devastated and divided the family. Her brother completely sided with her father. Her sister was torn between the two parents, because she loved them both. Her siblings had, by then, moved away from home, but she being the youngest, stayed with her mother.

 

After elementary school her mother sent her to a medical vocational training school, in order to give her a profession, despite the fact that she wanted to go to high school. After graduation she applied and gained entry to the Music Academy and graduated as a piano teacher. She had a good time at the Academy. She was liberated from the tyranny of her mother, was free and independent. She had a lot of friends, but could not really trust or feel attached to anyone.

She taught for 4 years after receiving her diploma. Meanwhile she studied the organ – and against the wishes of her mother – she applied to the organ faculty of the Academy, gaining admittance to the second year instantly.

She had her first serious relationship whilst at the academy, having a man court her for two years. It was with him that she first experienced sexual pleasure, although she had several relationships earlier. Her mother tried to forbid every relationship, if she went home late or was found to have a boyfriend; she was punished with harshness and deprived of her mother’s love.

At that time, the symptoms appeared that still persist until today: respiratory problems, dizziness, perspiration, “stomach cramp”. The attacks became more and more frequent, happening on the way ‘there’ as well as on the way back.

She married in 1979, at the age of 25. This was, for her, partly an escape from home, but also a compulsive move, since she was pregnant and her mother did not know about it. It was a bad marriage, to a spoiled, depression haunted, drinking only-son of parents, who were both doctors.

In the three months after the wedding, they quarrelled almost every day and her husband beat her up so badly that she started bleeding, was hospitalized, and eventually almost lost the baby. She moved to her sister’s place. She made a futile attempt at bringing her marriage back to line, but it took one month for them to find out it was hopeless, so they divorced.

Meanwhile she gave organ recitals, but her professional career did not evolve as she wanted it. She experienced a series of disappointments, and then went to work as a cantor in a church. She developed a strong emotional relationship with the priest there. For five years she completely subsumed herself (fled) into religion. She was preparing to be a nun, and indeed she lived like one: several hours of prayer a day, penitence and asceticism. She chose the Carmelite-order, which was the strictest religious order. Her phobia of travel ceased at this time. [Religion thus meant security, and life for her.] She experienced moral care with more and more anxiety and guilt, started fasting, and lost 15 kilos. Her phobic symptoms reappeared.

In fact her symptoms became more and more serious: they started occurring on the underground, bus, and tram as well: vision impairment, collapsing in the street, asphyxiating attacks at night. She was in extreme depression, the sedatives prescribed by doctors were not enough, finally she ended up not daring to go on the streets alone.

She met her second husband in 1987, who was 67 years old at the time and a widow for four years. Both his sons were older than Klára (40 and 42 years old). In 1989, the man took her to a psychotherapy institute and visited her every day.  A year later she married him. During the course of the discussion (her analysis) she eased up gradually.  I let her speak freely by association, and only interjected from time to time to clarify or ask questions.

 

Therapy Plan: Psychodynamics

It was clear from the anamnesis that the panic situation and phobic symptoms could probably be centred around two main topics:

1.          Dependence-independence: she desired detachment from the authoritarian, “cruel” mother and felt the need to get away from her contrasted with her ambivalence of the need to depend on someone: the desire to achieve autonomy, accompanied by anxiety and remorse. The phobic symptom appeared and she became afraid of loosing the independence she had gained. The first attacks occurred when going home during her years in college, when she was already living independently. Her anxiety grew and she also started having attacks on the way back from home.

2.          The other problem was also closely linked to this: life, independent of the family, also brings along relationships and sexuality, which was again accompanied with anxiety and remorse.

 

Her strict religious upbringing provided a good foundation for moral anxiety. The lack of success of her hospital treatment was due to the fact that she did not receive enough security and personal therapeutic acceptance in either one-on-one therapy or in group therapy. Her symptoms thus did not improve, but worsened.

During the personal meeting, the dramatic form of discourse and demeanour, the certain level of exhibitionism, the strong desire for dependence and manipulative tendencies (manipulative desire for suicide) all pointed towards a hysteric personality. This is, at the same time, characterised by a highly organised personality structure, good possibilities for sublimation, a probably well-matured, strong ego (on performance so far), which because of the current regressive state was not apparent. The strong ambivalent dependence from the mother, and rivalry with her, might also be caused by an unresolved Oedipal conflict.

The cold, tough, (also) hysteric mother could not provide warm, caring love and security – in fact she held on to her daughter, who remained her only support after the family fell apart. She thus did everything to keep her daughter close to herself, and to possess her. She forced her daughter to disinherit her father; she chased men courting her away, and most probably the mother was the one who prevented her daughter from forming relations with her peers. She punished and had “the punishment of God” on her side.

In the case of Klára this caused a female role-identity conflict, since both her sexuality and her own motherhood were accompanied by constant anxiety and remorse. It might also have been the source of her narcissistic tendencies (“the desire for achievement” and the longing for dependency); symptoms that also point to an Oedipal complex.

Enuresis nocturna starting at the age of three was already a sign of anxiety: the cry of the soul for love and attention. Even by her psychologist father did not understand her, and the appearance of this symptom coincided with the start of the Oedipal period. The later anxiety attacks appeared to be chronic with phobia and panic syndrome compliant with DSM-IV diagnostic criteria. 

 

Discussion

Oedipal conflict on a narcissist basis with chronic anxiety symptoms, phobia, panic syndrome, are signs related to compulsive tendencies, and the hysteric personality structure.

 

Therapeutic Considerations

Katathym Imaginative Therapy (KIT) provides extensive protection and security as it relates the person’s inner life in pictures with their corresponding unconscious content. This is why I selected this method of treatment. I thought and felt that, during the course of the work ahead, it would help transform the ambivalent ties to the mother, restructure the embedded defensive mechanisms, and cover any narcissist gaps. The possibility of expression through imagined pictures provides a degree of security and strength to counterbalance the dramatising, exhibitionist attitude of the hysteric personality.  

The defensive mechanisms established through the repression and deflection symbolic technique provides the greatest protection for the patient in approaching any Oedipal problems, whereas it is easier for the therapist to handle interpretations. I believe and have experienced where symbolic pictures can heal by themselves without the need for interpretation.

The overall picture of the hysteric personality, maturity, intellect and the strength of her ego pointed to the need for a possibly long therapy, but with a good prognosis for a successful outcome. The strengthening of her ego was considered to be a priority by elaborating on the problems related to her mother and to her performance ability. Instead of repressing defences, I found it more important to strengthen sublimation.

An agreement was concluded on a therapeutic objective to eliminate her phobic symptoms, panic attacks and anxiety. We would achieve our objective when these symptoms disappeared and she became fit for work again. We agreed to meet for an hour, every week for a year.

 

The Therapy

In KIT, the demonstration of the imagined pictures is primary, because it is on the basis of this that we can verify the correctness of the diagnosis, and partially the success of the therapeutic work. It is also in the symbols that the transference and re-transference of emotions is articulated, making it easy to follow the way in which the therapeutic relationship evolves. In accordance with the patient’s problems, certain symbols can be discussed several times, since a problem should be worked on until it is solved.

I discussed several pictures, and it brought an important change in the therapeutic process. After several hours of discussion on the anamnesis, the first KIT session was about the conflict between her daughter and her husband. Up until they were married her partner had loved the child, but, after the marriage, moving in together led to a lot of conflicts. She felt stuck in between the two of them and was extremely sad.

Despite the fact that we had discussed the therapeutic technique, the process of relaxation and imagination caused anxiety for her, which she talked about, “In the psychotherapy ward they tried to teach me autogenic training but they failed. I cannot lie down and relax in front of others.”  This was a signal for me that I was going to have a hard job in processing the transference of emotions from the mother.

 

The Katathym Pictures:

The Flower

“I see the pink flower bouquet from my wedding. Perhaps it is not good?” she says, opening her eyes. I calm her and we continue with the picture. Her eyelids are fluttering; she cannot relax, and no pictures come, only spots. Pink spots, some are black and the sign of spade from the deck of cards. Its white, foggy like the Milky Way, and there is a big cloud of fog revolving. It is gloomy as if it were threatening. Then a blue spot, the flower of a blue carnation, without the stalk; it is not concrete. “I would like it to stay, but it disappeared.” “Such circles came at bed-time when I was a child trying to sleep. The flower is not formed as a carnation, rather like a rose, more like a ball. I like the blue rose. It’s strange but not impossible. I have always liked strange, bizarre things. Perhaps this was my way of trying to attract attention. A brighter, stronger spot is coming. A shiny semi-circle has turned now, it looks as if it were a mountain. It is not a full semi-circle, it does not end anywhere, like the trees I used to draw did not end in roots. I drew them with white paint on black paper.”

Associations

“I could not calm myself. I absolve myself because it is only partly my fault that I am here. I am afraid and do not dare to allow myself to relax. I am afraid of the pictures.”

Interpretation

The flower picture stands for the Oedipal-problem (wedding bouquet). This is followed by the mother problem: “Perhaps it is not good?” – the expectations for performance. The experience is so frightening that opposition appears immediately. To defer the problem she opens her eyes. After we continue with the picture (I am behaving like her mother, expecting her to perform), we see defensive mechanisms appear: the spots. A feeling of being threatened is behind the billowing fog; the “protection of secrets”, repression.

Strange, bizarre pictures follow: the blue carnation without a stalk, which is more like a rose – might be an unsuccessful elaboration attempt. At the same time she also articulates exhibitionism: “Perhaps this was the way I could attract attention”. The blue carnation without a stalk might refer to cleavage, but is more a signal of narcissistic deficiencies. Characteristics of a hysteric personality are evident in the picture. The strangely transforming mountain-symbol as a father and performance symbol might refer to childhood and current existential anxiety.

She does not allow herself into the picture, she “talks out” of it, rationalizes, thus defers the possibility of experiencing her emotions. The flow of pictures and the way of articulation is so fast that there is barely any time for structuring.

 

The Field

“Sunshine, no clouds, beautiful blue sky. It is summer, the flowers reach up to my waist, poppy and marguerite, colourful, pleasant: reminiscent of the picture my mother drew into my diary. A kitten also appears, picking flowers. It is good to be happy about the flowers, I look around, but do not dare to look behind my back. The kitten comes back, lifts a flower with a happy face. It is good to be happy about the flowers, I like them. I do not dare to touch the flowers for fear of insects in them. In front of me, from the same story, about 10-15 meters away there stands a small, tile-roofed house. There is a forest behind the house. Darkness is in front of me, darkness in the forest, sunshine behind me. I start walking, bringing the light with me. By now there is light everywhere. It is good that it does not blind me, like light usually does. I am not afraid (to be) alone. I smell the earth. It is good to look at the rays of the sun. Light comes from my side. I dare to go deeper (into the wood). There are tall, slender trees, sunshine and violets. Everything is peaceful, calm, still, I am not afraid, nor do I want to leave. I find some moss: it is warm, soft and velvet-like. There are tire tracks to the left, but they have been overgrown with grass. It is good to be here. I take with me the softness of the moss and the scent of the violets.”  

Interpretation:

Now she succeeds in relaxing. She regresses into her childhood, but it is not real, more like a fairy tale. The story drawn into her diary provides several interpretations for me. “It would have been good if it would have happened like this”. She uses childhood and the world of fairytales to build reality. She is still afraid of reality: “I would touch (it) but it has insects”. The desire for dependence is also articulated, along with the fear of it. She is afraid of the dependence from her mother, her mother holds her captive, does not allow her to assert herself, she would have to give up her independence in exchange, which she does not want.

Deference here again appears in the non-living things. A metamorphosis occurs, which allows structuring, the return to reality and the experience of her emotions.

The therapy and the therapeutic relationship provide enough security for her, to allow her to wander without fear into “terrifying” unconscious areas (forest). (“I am taking the light with me and it does not hurt like light usually does.”)

I hope that light, warmth and the feeling of security also refers to the therapeutic guidance and thus to a transformation of the anger felt about her mother.

 

The Mountain

“My mountain now has snow on it (she grasps her stomach). It is full with trees but there are no leaves on them. The mountain slope is very steep. The sky is grey or rather white and there are footprints in the snow. I am standing at the foot of the mountain and looking upwards. This is a real mountain; we had been there with my daughter. I did not dare to climb the steep mountain, because I had vertigo, but my daughter was marching happily upwards. We left the sledge at the foot of the mountain. I encouraged her to go, but I stayed down. There was a degree of envy in me, how good it was for her that she was not afraid. I tried to suppress my fear. She reached the top and disappeared among the trees. But she shouted: “Mommy. Where are you? I am here.” I was afraid for her safety but it would not have been right to keep her back. She did not stay on the top for long, I started following the footprints towards the top. We tried to follow the sledge marks to find our way out of the forest. Back there, I had no anxiety problems. Once there was a day when the sun was shining and its rays glittered, I felt a great peace I have not been able to find for a year. I also have another (image of a) mountainside, but there all the trees have been cut down. We visited it with my daughter at the same time. The calmness surprised me. God was there in my soul, filled with endless love and peace. My heart was full of gratitude. I could not think of anything else, but only how good it was.”

Associations

“I am numb, it is as if I was levitating. I really felt good.”

Interpretation

The flow of imagination related to her performance ability and her father almost speaks for itself. Different forms of anxiety-induced tension appear in the picture. The cold, old emotions (snow, trees without leaves) signal embarrassing emotional experiences. (“I had to deny my father.”) At the same time it also signals the psychopathic threat of hysteric personality. The snowy mountainside signals the strongly repressed aggressive flow of the imagination, the low level of tolerance.

                The mountainside with the cut-down trees is a mutilation reaction, the feeling of being less valuable. This feeling is accompanied with compensational efforts. It explains the period in her life when she “fled into religion”. In this picture, she dares to face reality: “This is a real mountain, we had been there with my daughter.”

                The performance urge appears: father, mother, “went up the hill” – both of them are university graduates. At the same time the father “looks down on uneducated people from the countryside”. He considers her also “to be untalented, who cannot persevere”. This anxiety can result in facilitative anxiety: “I have always wanted to be a performing artist”.

                The woman’s role identity conflict also appears: she is child and mother at the same time. “I cannot give enough love for my daughter” – what she never received from, the person who should have given it “Mother”. Motherhood appears in the context of performance: I know how it should be done but yet I don’t know. Her own daughter however provides her with an opportunity to learn it. “I followed the footprints up to the top and we met there.” The picture talks about the experience of union, the oceanic feeling: “God was there in my soul, filled with endless love and peace.” This could be an archaic way of fulfilling a desire but could also be a narcissist sign.     

                The importance of the mountain picture became really evident in subsequent sessions. After this she felt well and had no problem in getting on a bus. She decided about changing her job; she dared to think of it. Her husband was surprised that she had no attacks on the bus: it was proof that the therapy was working. She could embrace her daughter honestly and happily – to protect her against her husband. Two months had elapsed, since our first meeting.   

 

The Cave

“The stalactite cave in Aggtelek: the wide, well-lit part of the cave. The drip-stones are colourful because of the light falling on them. The walls are uneven due to the work of nature. It is nice and soothing. There are a lot of us: we were on an excursion with the class my mother taught. At one time I would have been afraid, even in such a closed space. Not now! I am afraid of bats, but the light scares them away. The lighting is exactly as I like it. I see organ pipes too, despite the fact that I did not know I would have something to do with them later. Now, it looks as if it were the Pálvölgyi cave. We are walking in it with the class of my daughter. Boys scared the girls on the steep steps. There are many of us. There is semi-darkness before and behind me. I remember my childhood dreams; there never was enough air then. I reach out into the open and take a deep breath from the fresh air. I see pansies in front of a church. Blue, violet, soft, like velvet. She caresses it, and wonders about the ingenuity of God and this velvet-like, soothing feeling”.  

Interpretation

The maternal call brought a breakthrough in the question of sexuality. This was the first time she could talk about it honestly and openly, without a “knot in her stomach”. Both basic themes – autonomy and sexuality – appear in this picture. What links the two: the feeling of guilt, appears in the sacral symbol of the church.   

 

Circumstances

During the 4th month of therapy she announced happily that she was pregnant. it was not exactly the method with which I would have like to solve the mother-problem but I accepted the new situation. During the 6th month of the pregnancy she changed jobs. She went to teach in a music school, where the talented pupils made her feel of success.

                In February 1992, she gave birth to a healthy daughter. The delivery was complication free. She had breastfed the baby for five months.

                A new chapter began in her motherhood. Both the pregnancy and the circumstances of the delivery were different from her first marriage. She was surrounded by love and security, which she felt she owed to her husband, for which she was grateful and happy. Tension was still constant between her husband and her older daughter, who was entering into the adolescent stage.

 

Depth of the Sea

“I am on a sandy beach, rocks behind me. It is summer. My feet are soaking in the completely transparent water. I am not here as a little girl, but as an independent woman. I have diving gear with me, like the ones pearl-divers use. I am very intrigued to know what is down there. I put on the goggles and put the very long snorkel in my mouth. I am wearing a black bathing suit, my hair is let down. I land in the water feet-first; I duck underwater. There is water all around me. It seems so interesting, as if the sun always shined in the direction I am heading. I look for corals, sponges. I see small bushes; they are fantastic. I see fish, which are swimming with fright. Everything is cold but is not discomforting. I have a torch with me ,which I hold in my right hand. I have to swim now between two rocks, I can barely pass, I have to be cautious not to hurt myself. I remember Captain Nemo and his fight with the big octopus on the film that I saw as a child. I would be afraid to see even the smallest of an octopus. There are no octopuses here. I am looking for clams, big ones that are still alive. It is interesting; after all it is good here. I find a big chest with strong band irons. There is a candleholder next to it. It is like the ones in churches. The chest is slightly tilted; it must have been here for a long time. It is slippery and has a huge lock on it. I should open the box, but am not very good with my left hand. I tug at it. I hold the torch in my left hand and try to open the lock with my right. All of a sudden the lock opens but the lid is still closed. I have no clue of what could be inside. I wonder if there might be gold, glittering coins, in it. I open the lid and there are the glittering gold coins.”

Interpretation

This picture brought about a primary change in the therapeutic relationship. The ambivalent transfer of the emotions against the mother completely dissolved in my direction. She experienced that the snorkel (or the umbilical cord?) is as long as she wants it to be. Although I expected performance from her – like her mother did – but for acceptance, the common joys, the acknowledgement that provided security and protection. 

 

Progress

I considered the 4th Field picture to be important. This is from my notes:

“She is standing by a field and sees the spire of a church. To the right there is a forest, from which a small stream flows exactly to her feet. She starts towards the church. Enters it but the interior is empty. Above the altar a fresco: St. George defeats the dragon. As she gets closer, she sees the dragon is a crocodile. She touches it, cold chain armour, with a Carmelite cloth. St George lifts the dagger and sinks it into the crocodile, which is furiously beating about with its tail. He is defeated, but not just yet. The mouth of the crocodile is closed already, but its eyes are still open, it beats about once or twice with its tail. His tail stops thrashing but its eyes are half open. She comes out of the church to the field, where the air is fresh and the sun is shining.”

Interpretation

The conflicts of personality all appear in this church (which she visited with her first husband). The crocodile represents the suppressed aggression, the Oedipal conflict, but it was not completely defeated in the symbol confrontation: “its eyes remained half open”. The principle of paring and reconciliation could prevail in this picture in the problems related toeither the mother or the father.

 

The last imagination was the picture of a “Solo Music Concert”.

“I first feel the warm light of the lamps. I go out on stage, bow – quite awkwardly. There is nothing on my mind, only how I will begin. When younger I liked pieces that created big emotions. This time it will be one from Khachaturian. The lyric part used to be difficult then. By now, today I can play it. I can hear the music; I do not feel any excitement; I feel good doing it. Now I am enjoying the slow, calm part. I can hear the calm that comes from the music. It fits into the whole piece to make it soft, romantic – something like life itself. Slowly from the depths emotions rise and the wildness of the beginning of the piece returns. I still go back to the slow part, it is comforting, it is good. The colours sound different from before, they are much more sensual. It is good that I can play it like this. My fingers are not cold to make me miss notes. I gracefully bow in front of the audience with the satisfaction of success.”

 

The Conclusion of the Therapy

After the concert picture, Klára felt well. Phobia symptoms and panic attacks had not occurred for a long time. She felt she was strong enough to face her problems. Her husband was also getting more and more jealous because of the therapy. “She has had no need for it for a long time. Why does she have to go?”

                We had achieved the objective we agreed on at the beginning of the therapy. We discussed that we can conclude it. We did not solve everything, as there still remained many open questions. Thus we said good-bye, and agreed that when she feels the time is right, we could continue.

 

Summary

We agreed with the patient, who seemed to have had a narcissistic personality organisation, yet also had phobia symptoms and panic attacks common to the hysteric personality structure, to try and cure her phobias and panic attacks. The therapy unravelled a more complex background behind the Oedipal conflict.

                The switch between the mother and the father roles, the autocratic, performance-oriented mother, incapable of giving real love and security, and with a personality revolving around a strict religious basis, all meant she was carrying a huge burden. Only parts of these problems were resolved during the therapy.

                The whole process of the therapy was conducted through a positive maternal transference of emotions, but in the beginning the issue of ambivalence also had to be fought. It took a long time for her to believe and actually experience that she did not need to perform in order to get my acceptance. There was the time when she toyed with the idea of becoming a psychologist.

 

Results

·         A stronger and more solid ego.

·         Disappearance of phobia symptoms and panic attacks.

·         Development of autonomy – manifestation of this in some areas (career-building as a performing artist).

·         Solutions to some of the maternal role-identity problems.

·         Restructured negative emotions (manifested) against the father.

·         “Loving God” replaced “punishing God” in her religious beliefs.

 

Although the therapy was concluded, it was not finished. At regular times, I got invitations to her concerts. When I could, I went. Since then, she has organized her concerts herself. She has applied for grants, got them and found sponsors. She has good, established relations with the media – mostly through personal contacts. Her marriage is balanced. She had a lot of problems with her older daughter; the now five-year old smaller one is “a small devil” who can “wrap her father around her fingers”. She wants to go to Austria for a two-year concert tour with the whole family.

 

Epilogue: A few days ago Klára visited me and brought her first CD and asked to continue with the therapy.

 

Biography

Dr Irén Acsai, assistant professor, leader of Faculty Councelling. Received psycho-therapeutic experiences in analytically orientated, imaginative (Jung), Katathym Imaginative (Leuner), autogenic training, propedeutic and own experienced groups. Teaches developmental psychology, pedagogical-psychology, conducts self-knowledge and personality developing activities, communication, autogene and mental trainings. Gives advice in personality development and career building. Her research fields are mental health and prevention, and forming the pedagogical identity of university students. Department of Psychology Faculty of Physical Education adn Sport Sciences, Semmewleis University Budapest

*H-1123 Budapest, Alkotás utca 44. Hungary

e-mail: acsai@mail.hupe.hu

 

References

FREUD, S. BRUER, S. (1895) Studien der Hysterie. Frankfurt a. M., Fischer (1981).

Gelder, M. Goth, D. Mayon, R. (1980): Oxford Textbook of Psychiatry (2nd Edition). Oxford University Press, Oxford, New York, Melbourne. 155. p.

Jung, C.G.(1916): In:.Franz, M.-L. v.: Die aktive Imagination in der Psychologie  C.G.Jung. In: Bitter, W. (Hrsg.): Meditationen in Religionen und Psychoterapie. Klett, Stuttgart 1957.

Kretschmer, E.(1922): Medizinische Psychologie. Thieme, Stuttgart 1950.

Leuner, H.(1955.a): Experimentelles Katathymes Birderleben als ein klinisches Verfahren der Psychoterapie. Z.Psychoth. med. Psyhol. 5.

Leuner, H.(1955.b): Symbolkonfrontation, ein nichtinterpretierendes Vorgehen in der Psychoterapie. Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat. 76, 23.

Leuner, H.(1969): Guided Affektive Imagery (GAI): A method of intensive Psychoterapy. Am. J. Psychother. 23, 4.

Leuner, H.(1977): Guided Affektive Imagery: An account of its developmental history.J. Mental Imagery (USA) I, 73.

Leuner, H.(1984): Guided Affektive Imagery, Mental Imagery in Short-term Psychotherapy. Thieme Stratton Inc., New York

Leuner, H.(1985): Lehrbruch der Katathym-imaginativen Psychotherapie 3. korr. Und erw. Aufl. Verlag H. Huber Seattle. 1994.

Silberer, H.(1909): Bericht über die Methode, gewisse symbolische,Halluzinationserscheinungen hervorzurufen und zu beobachten. J.b.psychoanal. psychopathol. Fo.1, 302.

Silberer, H.(1912): Symbolik des Erwachens und Schwellensymbolik überhaupt. J.b. psychoanal. psychopathol. 3, 621.

Bölcs E.:   Katahym imaginatív pszichoterápia (KIP). www.integrativ.hu/main_h.htm

 

*The paper was published before in: Irén Acsai:Katathym Imaginative Psychotherapy: Part II: Succesful Use: A Case Study And Methodology Discussion.International Journal of Psychotherapy. V.11 Number 2 July 2007. 77-89.

 

 

                        

«DUBLA LEGĂTURĂ» ÎN RELAŢIA TERAPEUTICĂ. EFECTELE ACESTEIA ASUPRA COMUNICĂRII MEDIC-PACIENT LA ADULŢII CU AFECŢIUNI NEOPLAZICE

Ioana Omer, psiholog, Spitalul de bolnavi cronici şi geriatrie «Sf. Luca», Bucureşti

 

Rezumat: Atunci când medicul trebuie să comunice pacientului diagnosticul de cancer sau informaţii legate de prognosticul bolii, medicul oferă familiei mai multe informaţii decât pacientului, de cele mai multe ori la dorinţa familiei. Această situaţie numită «dublă legătură» duce la scăderea credibilităţii medicului întrucât pacientul află ce diagnostic are, fie datorită tratamentelor înelungate pe care boala le presupune, fie datorită deteriorării stării de sănătate. Consecinţele sunt scăderea motivaţiei pentru tratament a pacienţilor având drept rezultate agravarea bolii dar şi apariţia tulburărilor de tip psihopatologic.

 

Abstract:When the doctor must to communicate to the patient the diagnostic of cancer or some informations related to the prognosis , he offers to the family more informations than to the patient most of the time at the request of the family. This situation is called <<double relationship>> and the result it will be a low confidence in the doctor, because of prolonged treatements or of the deterioration of the health. The results are a reduced motivation for the treatement with an aggravation of the disease and the psychopathological disturbances.

 

1.0. Dubla legătură- se referă la nivelurile diferite de informaţie -pentru pacient şi pentru restul familiei-, în ceea ce priveşte comunicarea diagnosticului de cancer, evoluţia şi prognosticul bolii neoplazice, în sensul că familiei i se comunică mai multe informaţii decât pacientului (1). De exemplu, familiei i se comunică faptul că boala se află într-un stadiu grav cu şanse puţine de supravieţuire, în timp ce pacientului i se comunică doar că este vorba de o boală destul de grea, cu ameliorări şi agravări şi care necesită  tratamente nu întotdeauna plăcute, dar de a căror promptitudine depinde evoluţia favorabilă a bolii. Articolul de faţă relevă aşadar efectele dublei legături asupra relaţiei medic-pacient la adulţii cu afecţiuni neoplazice.

2.0. Cercetări efectuate asupra unui număr de 325 pacienţi, 125 terapeuţi (medici, asistente medicale, asistenţi sociali, etc.) şi 35 de membri din familiile a 35 de pacienţi au pus în evidenţă următoarele aspecte:

2.1. Comunicarea diagnosticului de cancer este fǎcutǎ –aşa cum au arătat cercetările-numai de cǎtre medicii oncologi şi nu de către asistentele medicale, asistentul social, medicul psihiatru sau psiholog. Toţi medicii chestionaţi au relatat cǎ au comunicat diagnosticul de cancer tuturor familiilor şi unui procent de 73% dintre pacienţi. Medicii comunică întotdeauna adevărul familiilor indiferent de gravitatea bolii pacientului, întrucât familia are un rol foarte important în susţinerea bolnavului mai ales dacă aceasta ştie ce va urma.

Aceste rezultate sunt susţinute şi de opiniile existente în literatura de specialitate, în care se arată că familia bolnavului nu trebuie niciodată amăgită deoarece importanţa pe care aceasta o are la nivel psihologic şi de sprijin, influenţează gravitatea stării şi a prognosticului, cu dificultăţile tratamentului şi controalelor medicale. Familia este sistematic pusă la curent cu adevărul în ceea ce priveşte boala şi joacă rolul de legătură într-un raport care nu mai este orientat de la medic la bolnav ci medic-familie-bolnav (2).

2.2. În urma observaţiilor efectuate şi a chestionarelor aplicate terapeuţilor pot afirma că o mare parte dintre familii (86%) solicită medicului ascunderea diagnosticului către pacienţi:

1) «Medic: De multe ori familia este cea care insistă să nu comunic diagnosticul considerând că pacientul este mai sensibil şi nu ar suporta o asemenea veste» [R.N.G., 40 ani, medic primar oncolog, Sp. Sf. Luca, Bucureşti]

2) «Medic: Sunt foarte multe cazuri în care nu comunic diagnosticul pacientului pentru că familia este cea care insistă foarte mult să nu-l comunic, dorind să-l protejeze pe pacient.» [A.C., F, 32 ani, medic specialist oncolog, Institutul Oncologic Bucureşti]

3) «Medic: Familiile de multe ori ne impun ascunderea diagnosticului spunând că pacienţii nu ar face faţă acestuia» [A.C., F, 32 ani, medic specialist oncolog, Institutul Oncologic Bucureşti]

2.3. Familiile motivează această atitudine – aşa cum a reieşit din discuţiile purtate cu familiile pacienţilor- prin faptul că pacienţii nu ar face faţă unei asemenea veşti şi ar intra într-o stare de depresie care ar împiedica cooperarea cu terapeutul şi desfăşurarea cu succes a tratamentului:

4) «Pacient: Nu aş vrea să ştie ce diagnostic are. Oricum în stadiul lui am înţeles că nu are nici o şansă. Deci ce rost ar avea să ştie, nu ar face decât să-l deprime şi mai mult faţă de cum este acum. Nu văd care ar fi beneficiul pentru el. Măcar dacă nu ştie, câte zile o mai avea mai speră şi el să se facă bine » [F.I., F, 47 ani, casnică, absolventă de liceu soţia pacientului F.T. bărbat, 56 ani, cancer pulmonar, stadiul IV,  şofer, absolvent de liceu].

5) «T.O: Nu vreau să-i spuneţi ce are. Dacă află că are cancer nu va mai face tratamentul pentru că ştie că va muri oricum, aşa că eu cred că e mai bine să nu ştie.» [T.O.,F, 34 ani, învăţătoare, absolventă a Liceului Pedagogic, fiica pacientei D.C., femeie, 59 ani, cancer de sân, coafeză, stadiul IV, absolventă de liceu şi a unor cursuri de calificare coafură-manechiură]

2.4. Existenţa dublei legături este susţinută şi de dialogurile de mai jos ale autoarei cu pacienţii:

6) «Psiholog: Ce diagnostic v-a pus domnul doctor ?

Pacient : Nu ştiu ce să spun, nu ştiu, soţul ştie că soţul a stat de vorbă, mi-a spus că au găsit intestinul perforat şi mi-a tăiat din el şi nu-l mai am pe tot, aşa mi-a spus soţul.

Psiholog: Dar doamna doctor ce v-a spus că aveţi, de ce vă cheamă în fiecare lună la tratament ?

Pacient : Nu mi-a spus nici doamna doctor, tot lu’ soţu’ i-a spus, dar mi-a spus de la analize că mi-a ieşit bine. Să nu-mi fac probleme» [P.M., F, 59 ani, cancer de colon, stadiul IV, fostă funcţionară, absolventă de liceu]

7) « Psiholog: Ce v-au spus medicii despre boala asta pe care o aveţi?

Pacient: Mie mai puţin, i-a spus soţiei, fratelui şi vărului meu.

Psiholog: Şi dumneavoastră nu i-aţi întrebat ?

Pacient: Nu era nevoie, că m-am uitat eu în foile alea şi scria tumoră» [S.O., bărbat, 36 ani, cancer pulmonar, statdiul III, fochist la o şcoală, absolvent de liceu şi a unei şcoli de meserii: lăcătuş-confecţii metalice]

8) «C: Cum au fost explicaţiile pe care vi le-au dat medicii ?

P: Mai mult familiei, cu familia au stat de vorbă  mai mult, cu mine mai puţin.» [S.E, femeie, 54 ani, cancer de col uterin, stadiul III, absolventă de 8 clase, fostă infirmieră la Sp.Al. O.]

         Analizând exemplele de mai sus rezultă faptul că, deşi nu li se comunică diagnosticul, unii pacienţi ajung cu timpul să afle ori să-şi dea seama că boala de care suferă este gravă- întrucât starea lor fizică şi psihică se degradează pe zi ce trece- şi nu sunt de acord cu faptul că familia se interpune în comunicarea lor cu medicii, sau că familia este cea care decide de multe ori ce este mai bine pentru ei. Aceste aspecte sunt relevate de interviul realizat de autoare cu pacienţii:

 9) «Pacient: Sunt necăjită că mi s-a ascuns, nu mi-a spus nici acuma ce am dar eu ştiu […] ştiu ce am, dar, dar, nu ştiu că [ezitare] există mai multe stadii: unu, doi, trei, patru, mie nu-mi spune nimeni nimic. Dar vreau să aflu. Ştiu că există două feluri, există malign şi benign. Fata mea ştie.

 Psiholog: Să înţeleg că v-aţi dori mai multe informaţii legate de boala dumneavoastră.

 Pacient: Da, da, fata mea, fata mea ştie, ea m-a internat la doamna doctor. Deci ea comunică cu doamna doctor.

 Psiholog: Dar doamna doctor nu comunică şi cu dumneavoastră ?

Pacient: Doamna doctor nu mi-a spus nimica decât că va fi bine şi voi fi tratată şi, cam atât. Dar aş vrea să-mi spună şi mie, că eu sunt bolnavă, e normal să mi se spună şi mie nu doar ei. E vorba de sănătatea mea deci e normal ca şi eu să ştiu şi să decid în consecinţă» [M.N., femeie, 58 ani, cancer de sân,  stadiul III, absolventă de liceu, confecţioner medalii, insigne la Monetăria Naţională]

10) «Psiholog: Cu familia puteţi discuta despre boala dumneavoastră?

  Pacient: [ezitare] Îhm. Cei doi copii şi nora ştiu dar nu discută în faţa mea. Se feresc.

  Psiholog: Probabil că vor să vă protejeze.

 Pacient: Da, dar pe mine mă deranjează că se poartă de parcă nimic nu s-ar fi  întâmplat» [S.R., femeie, 58 ani, cancer de sân, stadiul IV, absolventă a Liceului Economic, casieră]

11) «Psiholog: Aţi fi dorit şi alte informaţii ?

Pacient: Da, da, însă doctorii i le spune lu’ soră-mea. Mie nu prea, ceea ce nu prea e în regulă. Eu sunt cel care ar trebui să ştie mai multe despre boală şi nu ea» [B.A., bărbat, 49 ani,  cancer pulmonar, stadiul IV, absolvent de liceu, şofer]

Şi F.Tudose, (3) bazându-se pe îndelungata sa practică psihiatrică, arată că informarea mai întâi a membrilor familiei despre diagnosticul grav şi transferarea deciziei acestora de a-i comunica sau nu pacientului este un demers «depǎşit», pentru cǎ lezeazǎ dreptul la confidenţialitate al pacientului pe de o parte, şi, pe de altă parte, îl împiedică pe pacient să decidă pentru soarta sa, prin optarea pentru anumite tipuri de tratamente, ceea ce a reieşit şi din exemplele de mai sus.

Ca urmare, atenţia trebuie dirijată în timpul contactului cu familia către următoarele puncte (1):

·         Evitarea legăturii duble, în sensul interzicerii oferirii de către terapeuţi a unor informaţii diferite pentru pacient şi familie;

·         Mobilizarea disponibilităţilor fizice şi psihice ale familiei în sprijinul pacientului;

·         Detectarea de către terapeuţi a oricărei forme de doliu anticipat, atât din partea pacientului cât şi din partea familiei;

·         Oferta terapeuţilor de a colabora în continuare cu familia chiar şi după moartea pacientului.

                2.5. Dubla legătură duce-cum vom vedea în continuare- şi la scăderea credibilităţii medicului în ochii pacientului, întrucât acesta îşi dă seama că medicul i-a ascuns adevărul şi nu ştie dacă şi informaţiile ulterioare date de medic sunt adevărate în totalitate sau doar parţial:

                12) « Pacient: Doamna doctor vorbeşte mai mult cu familia, cu mine mai puţin, mie îmi spune că sunt bine. Cum să fiu bine, eu nu-mi dau seama, mi-e din ce în ce mai rău pe zi ce trece.

 Psiholog: Şi la ce vă gândiţi?

 Pacient: Că e grav, dar nu-mi place să-mi ascundă, să nu ştiu ce mi se întâmplă. Cum mai pot avea încredere în ea?» [ F.G., bărbat, 59 ani, cancer pulmonar, stadiul IV, profesor de istorie, absolvent al Facultăţii de Istorie]

                13) « Pacient: Nu-l mai cred pe domnul doctor, e a doua oară când îmi spune că nu ştie ce diagnostic a ieşit, deşi biopsia iese la douăzeci şi unu de zile şi a trecut o lună şi jumătate de  când mi-a luat-o» [G.C., bărbat, 28 ani, cancer osos, stadiul IV, absolvent de liceu, şomer]

                Aşadar, dubla legătură determină apariţia sentimentelor de neîncredere faţă de medic având consecinţe negative în motivarea pacienţilor pentru continuarea tratamentelor.

În concluzie, cercetările noastre au scos în evidenţă faptul că dubla legătură medic-pacient, medic-familie poate să afecteze în final relaţia medicului cu pacientul, ducând la apariţia sentimentelor de neîncredere în medic şi deci şi în tratamentele pe care acesta le prescrie. Faptul cǎ medicul ascunde pacientului adevǎrul pe care preferă să-l comunice familiei este interpretat de cǎtre pacienţi ca o dovadǎ a gravitǎţii bolii, cǎreia medicul nu-i poate face faţǎ şi apare scǎderea credibilitǎţii medicului în ochii pacientului. Evoluţia acestei boli necesitǎ internǎri numeroase şi tratamente traumatizante, iar prezenţa unui medic în care pacientul sǎ aibǎ încredere şi la care sǎ apeleze în momentele critice, este absolut obligatorie. Pierderea credibilitǎţii medicului îl lasǎ pe pacient singur sǎ se lupte cu suferinţele, fǎrǎ sǎ aibǎ un sprijin la care sǎ poatǎ apela atunci când nu mai poate face faţǎ singur situaţiei.

De aceea, recomandăm evitarea dublei legături în relaţia medic-pacient şi medic-familie cu comunicarea treptată a adevărului în ceea ce priveşte diagnosticul şi prognosticul în aceeaşi măsură pacientului şi familiei, care să conducă la creşterea motivaţiei pentru tratament pe de o parte dar şi la creşterea calităţii vieţii pacientului pe de alta.

 

Bibliografie:

1. Luban-Plozza B., Poldinger W. , Kroger F. 1996, Boli psihosomatice în practica medicală, Bucureşti, Ed. Medicală

2. Baylon C., Xavier M. 2000, Limbaj şi comunicare medicală, în Baylon C., Xavier M. 2000, Comunicarea, Iaşi, Ed. Univ. «Al. I. Cuza», p. 344-391

3. Tudose F. Fundamente în psihologia medicalǎ. Psihologia clinicǎ şi medicală în practica psihologului, Bucureşti, Ed. Fundaţiei România de Mâine, 2003.

 

                        

LA LIBERTE DE PENSER : QUELLE AVENTURE!*

dr. Pierre Gelly, France

Abstrait: Laissons-nous aller à la pédagogie-fiction que Pierre Gelly nous propose ici, se promenant entre un vieux souvenir, celui d'un « patron » qui posait vraiment cette question aux étudiants de son service (quelles seraient vos réactions si une malade vous affirmait qu'elle est enceinte d'un chien) et une celle d'un conte ou plutôt d'une fable pédagogique qui pourrait s'intituler: les trois étudiants,la femme enceinte et le chien. Vous reconnaîtrez sans nul doute l'étudiant balintien !

                Un chef de service hospitalier faisait sa visite, accompagné de sa cohorte habituelle de médecins et de stagiaires. Devant une malade affirmant qu'elle était enceinte d'un chien, il eut la curiosité de connaître, au-delà de leurs connaissances la personnalité de ses étudiants, en leur demandant ce qu'ils pensaient de tels propos. Le premier répondit tranquillement qu'une telle réalisation était tout à fait impossible comme toute grossesse inter spécifique. Le deuxième évoqua la folie de la dame. Celle-ci était certaine, la preuve en était apportée par ce qu'elle affirmait. Il ne serait pas sensé de s'intéresser davantage à ses paroles. C'est même pour cela qu'on a inventé les tests qui permettent de faire l'économie de l'écoute de telles insanités. Le troisième avait la délicatesse et la complaisance de s'intéresser aux paroles de ses interlocuteurs même si ceux-ci n'avaient pas les mêmes références culturelles, idéologiques et langagières. De même, lors de ses voyages, il se préoccupait des mœurs et des coutumes des pays visités sans se soucier d'établir une quelconque hiérarchie avec les ressortissants de sa terre natale. Il pensait que les modes de vie, les habitudes pouvaient expliquer en partie les croyances et les fantasmes. Par exemple l'expression « il a été bien puni » pour rendre compte des différents malheurs qu'éprouvent les humains renvoie aux convictions religieuses et à la notion de péché. A propos du chien qu'évoquait la patiente pour décrire son état, cause de son séjour à l'hôpital, il se souvint que parfois, il s'imaginait être un malheureux chien attaché à sa niche comme les aliénés d'antan entravés mais il n'aurait jamais osé s'exprimer ainsi : « je ne suis qu'un malheureux chien en laisse incapable d'exprimer ce que je pense ». C'eût été incongru et dangereux pour sa réputation. En lisant un roman ou au spectacle, il comprenait et appréciait l'intrigue en se laissant aller suivant les émotions qu'il ressentait. Dans sa relation à l'autre c'est la sympathie ou l'empathie qu'il éprouvait qui lui permettait de saisir la subtilité de la personnalité de son interlocuteur. Il pouvait se mettre à la place d'une femme enceinte en proie à un délire. Il pensait que cette dame espérait retenir l'attention de son entourage pour en obtenir ce que l'on appelle des bénéfices secondaires, ignorant le prix qu'il lui faudrait payer ceux-ci. Après ce soliloque, il se contenta de s'exprimer ainsi : « il faudrait savoir ce qu'elle veut dire». « Je suis enceinte d'un chien » est peut-être une métaphore pour signifier sa détresse qui se réfère à ses préoccupations et à son histoire. Par exemple, on peut garder à quelqu'un un chien de sa chienne, se plaindre de sa chienne de vie, être un fils de chien, ou proclamer que même si les chiens aboient la caravane passe. Notre étudiant tentait de faire partager ses impressions à son environnement. Il put au moins retenir l'attention de son patron ce qui était l'essentiel. Tout le monde lui reconnaissait une originalité certaine mais pas beaucoup de sens pratique. Les commentaires du chef de service furent les suivants :

                Au premier stagiaire, il signifia que ses considérations n'étaient d'aucune utilité. Depuis bien longtemps tout le monde savait, hormis certains délirants qu'une grossesse humaine ne pouvait être induite par un animal. Pas besoin d'invoquer Linné ni Darwin pour cela; c'est étaler sa science en pure perte.

                Au deuxième, il reprocha d'avoir commis un sophisme. Il affirmait que cette femme était folle parce qu'elle se croyait enceinte d'un chien et que si elle se croyait enceinte de cet animal, c'est parce qu'elle était folle.

                Au troisième il reconnut qu'il avait procédé à une véritable démarche scientifique sans pour autant préjuger de sa valeur. Sa méthode était originale particulièrement pour le milieu médical. Il s'était intéressé aux propos de la patiente non pour les rejeter au nom d'une prétendue science objective et rationnelle, mais pour y trouver un autre sens que celui qui semble évident au nom du sens commun. Il ne connaissait pas la complexité du cheminement de  son élève mais en avait perçu les efforts. Comme il affectionnait les comparaisons hardies propres à retenir l'attention il poursuivit : « penser librement est très rare, très difficile, tellement notre esprit est encombré de bienséances pseudo-scientifiques entre autres, c'est comme l'amour débarrassé de ces préjugés qui est enfant de Bohême ». Dans les deux aventures, l'amour et la liberté, on risque de perdre son âme et sa vie mais que de jouissance en perspective pour l'être humain qui sait affronter les difficultés et l'adversité. Les théories sont nécessaires à condition que ce soit des ouvertures et non des limites contraignantes. Ne vous hâtez pas de répondre à une question que vous vous posez car la réponse à celle-ci est la mort de la question comme disait Maurice Blanchot. Il termina son discours par cette péroraison qui déconcerta son auditoire mais le satisfait visiblement. A l'issue de cette matinée ce troisième stagiaire conforté dans son originalité mais inquiet des perspectives qu'elle lui promettait, rentra chez lui par le métro. Il y rencontra une belle étrangère ; « un trouble s'éleva dans son âme éperdue » (Racine, Phèdre). Il ne sut que dire, l'ébauche d'un sourire ne fut pas suffisante pour amorcer une aventure et elle disparut. Rentré chez lui il se consola en travaillant et en espérant d'autres jouissances.

*Articolul a fost publicat cu acordul redactorului şef aRevistei Societăţii Medicale Balint din Franţa prin preluare din nr. 53/2007 al Revistei

 

 

DIRECŢII RECENTE ÎN CERCETAREA PSIHOSOMATICĂ

Laura Poantă, DL Dumitraşcu                                         

Clinica Medicală 2, Universitatea de Medicină şi Farmacie Iuliu Haţieganu Cluj Napoca

Rezumat: Acest articol reprezintă un sumar al celor mai interesante lucrări publicate la Conferinţa Europeană de Psihosomatică, Zaragoza 25-28 iunie 2008. Sunt prezentate date noi din domenii consacrate de cercetare şi noi domenii de investigaţie.

Abstract: This paper reviews the most interesting contributions to the European Conference on Psychosomatic Research, Zaragoza 25-28 June 2008. New data from established research fields as well as brand new directions are summarized here.

                În luna iunie a acestui an a avut loc în Zaragoza, Spania, cea de-a douăzeci şi opta Conferinţă Europeană de Medicină Psihosomatică, în paralel cu Congresul Anual al Societăţii Spaniole de Medicină Psihosomatică şi cu Meetingul Anual al Asociaţiei Europene de Psihosomatică şi Psihiatrie de legătură.

                Temele abordate au fost complexe şi variate, pe măsura prestigiului acestor trei evenimente desfăşurate concomitent.

                Aşa numita psihiatrie psihosomatică a fost o temă mult discutată, psihiatria de legătură fiind acceptată deja în Statele Unite ale Americii ca şi o subspecialitate a psihiatriei (de către American Board of Medical Specialities). În Europa există încă o serie de controverse legate de rolul şi de taxonomia acestor ramuri ale psihiatrei moderne.

                Psihiatria de legătură (liaison psychiatry), numită în literatura anglo-saxonă şi  consultative psychiatry sau consultation-liaison psychiatry (C-L psychiatry), este o ramură a psihiatriei care acţionează ca o interfaţă între medicină şi psihiatrie, fiind de obicei aplicată în spitale sau ambulatorii de specialitate. Are mai multe zone de overlap cu alte ramuri ale medicinii, cum ar fi medicina psihosomatică sau neuropsihiatria. Consultul are loc atunci când medicul curant află problemele de natură psihiatrică ale pacientului internat pentru o problemă medicală. Echipa medicilor psihiatri acţionează ca o legătură între pacient şi medicul său curant.

Se subliniază faptul că tratarea problemelor complexe de natură psihologică şi psihiatrică, asociate adesea la pacienţi cu bolile acute sau cronice medicale de care suferă, necesită experienţă specializată, astfel încât termenul de psihiatrie asociat psihosomaticii, în această perspectivă, este binevenit şi destul de explicit.

Statutul actual al medicinii psihosomatice a fost abordat de mai multe prezentări, subliniindu-se faptul că aceasta a evoluat în paralel cu dezvoltarea medicinii în general, a complexităţii acesteia, dar şi cu înţelegerea faptului că legătura trup/suflet/spirit este indestructibilă (1,2).

Bolile cronice se asociază adesea cu afecţinui psihice, uneori grave, ce trebuie diagnosticate şi tratate cu deosebită atenţie, deoarece impactul individual şi social al acestora este mare. Cercetătorii iranieni au descris co-morbidităţile psihiatrice ale pacienţilor cu boli cronice de piele, precum şi motivele prezentării la cabinetul de psihiatrie de legătură, pe locul întâi situându-se tulburările cognitive şi cele de dispoziţie, mai ales cele corelate cu abuzul de psihotrope (3, 4). Cercetătorii germani au analizat cauzele prezentării la consultaţie în servicii de psihiatrie de legătură şi ambulatorul de specialitate al unui centru de medicină psihosomatică, existând o serie de diferenţe semnificative legate de sex, nivelul de instruire şi diagnostic. (5)

Co-morbidităţile psihiatrice la pacienţii internaţi în clinicile medicale cu diverse diagnostice prelungesc perioada de internare şi au impact negativ asupra vindecării acestora. Ghidurile în psihiatria de legătură ar putea fi importante pentru practica medicală, cu menţiunea că ele trebuie adaptate de la ţară la ţară, ţinându-se cont de o serie de factori. (6)

Depresia la pacienţii cu simptome inexplicabile (în special durerea) a fost de asemenea abordată. Acest diagnostic este adesea trecut cu vederea, în special la cei cu durerere cronică de etiologie incertă, şi este asociat de cele mai multe ori cu scăderea calităţii vieţii, dovedită prin chestionare validate (7). Acelaşi grup de studiu a abordat problema şi invers, adică a studiat prevalenţa durerii, de etiologie cunoscută sau nu, la pacienţii trataţi pentru depresie.

Se pare, pe de altă parte, că pacienţii cu depresie la externare au o prevalenţă mai mare a anomaliilor biochimice şi hematologice (8). Un studiu arată că la pacienţii cu depresie majoră consilierea interpersonală poate fi la fel de eficientă ca şi inhibitorii selectivi ai serotoninei (9).

                Retardul psihomotor la cei cu depresie este expresia unor mişcări reduse ca frecvenţă şi ca amplitudine, şi nu a bradikineziei (cum este cazul pacienţilor cu boală Parkinson), deci mecanismele sunt diferite, la fel şi posibilităţile de intervenţie terapeutică. (10).

Depresia la bolnavii cu boli reumatologice cronice este de asemenea frecventă. La pacienţii cu sclerodermie, fibromialgie sau poliartrită reumatoidă, au fost analizate simptomele depresiei cu ajutorul chestionarelor validate, iar rezultatele arată prevalenţa crescută a acesteia, corelată cu lipsa suportului familial, durerea cronică de intensitate mare sau impotenţa funcţională (11).

S-a vorbit şi despre calitatea vieţii şi suportul social la pacienţii cu depresie internaţi în clinicile medicale (12), precum şi despre afecţiunile de natură psihiatrică ale pacienţilor vârstnici (peste 65 de ani), care tind să constitue un grup populaţional din ce în ce mai mare şi cu nevoi specifice (13).

Suferinţa cronică, studiată la pacienţii cu diverse patologii, ca de exemplu lupusul eritematos sistemic, ar putea ajuta Sinele să se dezvolte, spun cerectătorii, în locul reacţiei mai frecvente de percepţie negativă şi al ineficienţei fenomenelor de coping, ceea ce ar uşura mult suferinţa celui afectat; pe de altă parte, suferinţa pacientului este individualizată şi ar trebui considerată şi abordată ca atare (14). Un studiu spaniol a urmărit să analizeze validitatea chestionarului Illness Behavior Questionnaire, prin prisma relaţiei dintre depresie şi comportamentul anormal faţă de boală, la un număr de pacienţi internaţi în secţii de medicină internă. Se pare că scorurile mai mari de depresie la externare corelează pozitiv cu mortalitatea mai crescută (15, 16).

Bolile cronice se asociază şi cu alexitimie, ce a fost studiată la cei cu lupus eritematos sistemic şi cu urticarie cronică (17), dar şi la cei cu suferinţe funcţionale gastrointestinale sau boli inflamatorii ale tubului digestiv (la aceştia din urmă corelaţia fiind mult mai slabă) (18).

S-a discutat şi despre importanţa abordării psihologice a pacienţilor supuşi intervenţiilor chirurgicale pentru scădere ponderală, având în vedere complexitatea problemelor postoperatorii (nu în ultimul rând de natură psihologică); aceşti pacienţi au nivele mai crescute de anxietate şi depresie, şi o serie de tulburări alimentare ce trebuie combătute sistematic (19). Tulburările de alimentaţie sunt studiate mai ales la femeile tinere, dar nu trebuie neglijaţi nici bărbaţii, la care ar putea fi mai frecvente bulimia şi obezitatea (20).

Nu au fost uitaţi nici cei fără adăpost (21), asupra cărora se orientează programul Sense-Sostre din Barcelona. Datorită fenomenului deloc de neglijat al imigrării, psihiatria transculturală a cunoscut în ultimii ani o dezvoltare importantă. Cel mai frecvent întâlnit diagnostic la pacienţii imigranţi care solicită ajutorul serviciilor specializate de psihiatrie este cel de tulburarea de acomodare (adjustment disorder) (22). Tot de fenomenul imigrării se ocupă şi cerectătorii unui studiu care arată că somatizarea este mai frecventă la imigranţi decât la nativii italieni, estimarea realizându-se cu ajutorul chestionarului Bradford Somatic Inventory (23).

                S-a abordat şi problema impactului diagnosticului de cancer de sân asupra calităţii vieţii individuale şi intrafamiliale, precum şi modalităţile de intervenţie disponibile medicilor (24); de asemenea, problema relaţiei infertilitate-stres (anxietate şi/sau depresie), care este controversată, dar suscită tot mai mult interesul specialiştilor (25).

Diagnosticul de cancer are un impact deosebit asupra vieţii de familie, nu doar asupra individului. Dar acest impact poate fi şi pozitiv, de „creştere” individuală. Unele studii arată că schimbările pozitive apar şi la soţiile celor cu diagnosticul de cancer în sfera ORL (26).

Despre importanţa medicinii psihosomatice în tratamentul pacienţilor cu boli cardiovasculare s-a vorbit în mai multe studii. Anxietatea şi depresia au fost principalele elemente patologice vizate la cei cu boală coronariană, iar intervenţiile de tip terapie cognitiv-comportamentală au redus semnificativ scorurile obţinute de pacienţi. Alte ţinte ale intervenţiilor ar putea fi inhibiţia socială şi mecanismele de coping (27). Dintre simptomele depresiei, asociate cu morbiditate şi mortalitate mai crescute, reţinem anhedonismul, oboseala cronică şi scalele de cogniţie de tip depresiv (28).

Personalitatea de tip hipertensiv este o noţiune importantă a medicinii psihosomatice, bazată pe numeroase studii care demonstrează asocierea anxietăţii şi depresiei la hipertensivi, în proporţie mai mare decât în populaţia generală (29).

Ca şi în multe alte ţări europene, şi în Germania se preferă transplantul de organe de la donator în viaţă, între rude compatibile, din motive clar altruiste. S-a discutat despre conflicetele psihologice posibile între donator, receptor şi familiile acestora, motivele fiind diferite, de la accentuarea unor conflicte maritale preexistente, până la culpabilizarea refuzului de a dona sau a incompatibilităţii de organ (30).

Mai multe studii prezentate au abordat această temă a transplantului de organe, atât din perspectiva donatorului, cât şi din cea a receptorului, deoarece impactul diagnosticului sever care impune transplantul, apoi al intervenţiei chirurgicale propriu-zise şi al vieţii de după transplant, necesită un suport psihologic specializat şi de lungă durată, co-morbidităţile psihiatrice fiind redutabile.

O altă temă abordată a fost cea a stresului profesional la medicii tineri – medici rezidenţi, la care, deşi la început de carieră, prevalenţa sindromului de burnout este mare. Asocierea cu stresul psihologic şi lipsa de satisfacţie la locul de muncă este evidentă. (31, 32). S-a discutat şi despre influenţa scorurilor mai mari pentru depresie, obţinute la Job Content Queastionnaire aplicat medicilor sănătoşi, asupra variabilităţii frecvenţei cardiace, care este un binecunoscut factor de risc pentru morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară (33).

Activitatea grupurilor Balint a fost abordată de cercetătorii germani, care arată că aceste grupuri sunt deja integrate în medicina generală şi în psihoterapie, dar constituie o problemă de interes pentru multe alte specialităţi medicale. Ideile lui Michael Balint au fost preluate şi adaptate medicinii moderne şi cerinţelor zilelor noastre (34).

O altă temă interesantă a fost aceea a plânsului ca mecanism de adaptare (coping), din perspectiva tradiţiei conform căreia plânsul este „sănătos”. Problema dacă plânsul este într-adevăr un mecanism util de coping, dacă poate elibera individul de stres, sau dacă inhibarea plânsului paote fi cauza unor boli, a fost abordată de un grup de cercetători olandezi şi americani. Concluzia lor a fost că studiile existente sunt contradictorii sau lipsesc cu desăvârşire, astfel încât nu pot fi formulate concluzii convingătoare. Relaţia plânsului cu depresia este mai puţin clară, fiind necesare studii viitoare care să tranşeze aceste probleme (35).

Consilierea interpersonală (o formă de psihoterapie interpersonală) a fost analizată din perspectivă istorică, din anul 1987 până în prezent. Toate studiile au arătat beneficiile  acestui tip de psihoterapie, care oferă un suport emoţional real şi ajută pacientul să îşi fixeze anumite ţeluri; dar sunt, în acelaşi timp, necesare altele noi, în viitor, mai corect randomizate, pentru a confirma rolul acestei metode în depresia majoră (36).

Nu în ultimul rând, deprinderea aptitudinilor de comunicare medic – pacient trebuie reevaluată şi repusă în drepturi. Comunicarea medic-pacient este deosebit de importantă, dar adesea neglijată; se promovează din ce în ce mai activ studierea ei în cadrul pregătirii profesionale a medicilor. Cuprinde schimbul de informaţii medic-pacient, anamneza cazului, comunicarea diagnosticului, suportul psihologic, construirea încrederii. Hipocrate credea că „succesul (unui terapeut) depinde în primul rând de cuvânt, şi doar pe urmă de plantă sau cuţit”. De atunci, medicina s-a dezvoltat, posibilităţile de investigare au evoluat spectaculos, dar contactul interuman este în continuare (sau ar trebui să fie) în centrul procesului complex de diagnosticare şi tratare a unei boli, iar medicul nu trebuie să cadă în capcana dezumanizării, robotizării medicinei moderne (37).

 

Bibliografie

Toate referinţele sunt citate din Journal of Psychosomatic Research, vol 64 (6): 635 – 680.

  1. Alter CL. The current state of psychosomatic medicine: focus on trening, care delivery and research. Pp 636.
  2. Lobo A, Lozano M, Diebenbacher A. Psychosomatic psychiatry: an European view. Pp 660.
  3. Arbabi M, et al. Psychiatric comorbidies in dermatology patients in Iran. Pp 636
  4. Arbabi M, et al.  An epidemiological study of an Iranian psychiatric liaison service: a survey of a year’s experience. Pp 637
  5. Beutel ME, Nehring C, Subic Wrana C, Michal M, Schafer A. Consultation Liaison and outpatient services of a psychosomatic university hospital: patients referral, reasons for presentation, recommendations. Pp 641.
  6. Diefenbacher A, Gaebel W. Guidelines in consultation-liaison psychiatry: a critical comment. Pp 647.
  7. Aguera L, Mico JA, Failde I, Cervilla J. Prevalence and correlates of depression in patients with unexplained symptoms in primary care: the Dedo-primary care study. Pp 635.
  8. Barcones et al, GZEMPP group. Biological factors and physical ilness in medical patients depressed at the time of discharge. Pp 638.
  9. Berardi D, et al. Interpersonal counselling vs serotonin selective reuptake inhibitors for major depression in primary care: a randomized controlled trial. Pp 640.
  10. Berney a et al. Psychomotor retardation in depression: bradykinesia or paucity of movement? Pp 641.
  11. Ferrari D et al. Comorbid depression in rheumatic patients. Pp 649.
  12. Furlanetto LM et al, Quality of life, social support and clinical variables in medical inpatients with depression. Pp 651.
  13. Forghieri M et al. Geropsyhiatric consultation burden in a general hospital in Italy. Pp 650.
  14. Buchi S et al. Suffering in subjects with systemic lupus erythematous: a qualitative-quantitative case study. Pp 642.
  15. Buil Labat M, et al. Illness behavior and depressive symptoms in Spanish internal medicine inpatients: the Spanish FAMIDEP study. Pp 643.
  16. Campayo A, et al. Mortality associated with depression in internal medicine inpatients followed-up in primary care: teh Spanish FAMIDEP study. Pp 643.
  17. Barbosa F, et al. Alexithymia in patients with systemic lupus erythematous and chronic urticaria. Pp 638.
  18. Porcelli P. Alexithymia and treatment outcome in gastroenterology: two longitudinal studies. Pp 669.
  19. Abiles V, et al. Evaluation of a psychological assessment protocol for weight loss surgery patients. Pp 635.
  20. Bel Aguado MJ, et al. Gender differences in eating disorders: a descriptive study. Pp 639.
  21. Alvarez Silva S, et al. Presenting a new mintal health program for homeless population. Pp 636.
  22. Cortina Lacambra MT, et al. Psychiatric attendance to immigrant patients from a liaison psychiatry and psychosomatic unit. Pp 645.
  23. Ferrari S, et al. Understanding somatisation through cross-cultural liaison psychiatry. Pp 649.
  24. Auba E, et al. Longitudinal study of psychiatric morbidity, quality of life and family functioning in the early adjustment to breast cancer compared to to a healthy control group. Pp 637.
  25. Auba E, et al. Pregnancy outcome in a mind-body medicine group intervention for women with infertility. Preliminary data. Pp 637.
  26. Jenewein J. Positive personal changes in the aftermath of head and neck cancer diagnosis: a qualitative study in patients and their spouses. Pp 657.
  27. Deter HC, et al. Psychosomatic intervention in coronary heart disease: depression, anxiety, social inhibition and stress management as the therapeutic focus? Pp 646.
  28. Doyle F, et al. Depressive symptoms predict excess cardiovascular risk in cardiac patients: but which symptom(s)? Pp 647.
  29. Frunza A, et al. Hypertensive personality – between speculation and certainty. Pp 651.
  30. Beutel ME, Greif Higer G. Psychological conflicts between relatives during long-term course after successful living organ donation. Pp 642.
  31. Gonzales-Goizeuta E, et al. Prevalence of burnout in Spanish medical residents. Pp 653.
  32. Gonzales-Goizeuta E, et al. Psychological distress and job satisfaction in Spanish medical residents. Pp 653.
  33. Poanta LI, Tiboc C, Dumitrascu DL. The effect of depression on autonomic function in healthy physicians . pp 669.
  34. Hafner SO. Leading Balint groups – theory and practice in Germany. Pp 655.
  35. Vingerhoets AJ, Bylsma L. Crying and health: a critical review. Pp 679.
  36. Bortolotti B, et al. Interpersonal counselling: a literature review. Pp 642.
  37. Bernard M, et al. Should communication skills training increase the focus on psychodynamic aspects of the patient-clinician relationship? Pp 640.

 

 

 

IS YOUR DOCTOR A BALINT DOCTOR?

John Salinsky, GP in London; Balint group leader

 

Abstract: The author tries to emphasize how the medical doctor practicing the Balint group work has a better approach towards difficult patients.

Key words: reactions to the feelings; being sensitive; relationship over time; Freud: love & work; interviewing in depth; breaking new ground; training.

Rezumat: Autorul încearcă să sublinieze în ce mod medicul care este inclus în activitatea de grup Balint poate aborda mai bine pacienţii dificili.

Cuvinte cheie: reacţii provocate de sentimente; a fi sensibil; relaţii dezvoltate în timp; Freud: iubire şi muncă; chestionând în amănunţime;  deschizând căi noi; formare.

Those of us who have been in a Balint groups for years know from our own experience how it has helped us:

We have somewhere to go to tell our stories

We have a sympathetic audience who will know what our work is like

They will not laugh at us or make us feel small because of our mistakes

They will give advice what to do – and we will take no notice

They will have new ways of looking at the patient: different reactions to the feelings.

We will come away with some new insights

We have a wise leader who can hold the whole thing together and enable the process to work.

 

Research also shows that as a result of being in the group

We are more patient with difficult patients

We are less likely to get ‘burned out’ and retire too early.

We are better at tolerating uncertainty

We are more psychologically minded.

But what about the patients?

There seems to be very little research about what patients think about Balint or whether having a Balint doctor makes any difference to them.

Can patients tell whether their doctor is a Balint doctor? It used to be easy in the 1950s:

The Balint doctor would be the one who listened to you carefully and then told you that your sore throat was a result of your unconscious sexual problems. He would then invite you to come for an hour’s psychotherapy.

Nowadays Balint doctors are less eager to make interpretations. They try to be sensitive GPs rather than amateur psychotherapists.

From the patient’s point of view

If you have a Balint doctor – does it make a difference?

How would you know?

How would a research project try to find out?

 

Methods

Should we study a single consultation on video? This is now used for training young family doctors in Britain and assessing their skills.

But Balint is really about a relationship over time, so one consultation would not be enough.

My suggestion is that we study some patients who have a ten-year relationship with their doctor.

We should ask some questions about what happened over those ten years.

And compare some Balint trained doctors with a control group matched for age, sex, etc

What would we look for?

First of all we might look for objective criteria:

Do the Balint doctor’s patients live longer?

Do they make fewer visits to the doctor?

Do they lose their symptoms: headaches, back pains, coughs, skin rashes etc

Do they feel better emotionally with less depression and anxiety?

Do they have more fulfilled lives: Freud said that the essential features of a good life were love and work: liebe und arbeit.

That might mean they have a worthwhile and enjoyable job and a good sex life. I will change that to a good loving relationship with a long-term partner – and a good sex life.

Of course these effects might not be due to the doctor: all sorts of other things happen to affect people’s lives outside the consulting room.

We could ask the patients what they thought about their doctor: the Subjective criteria.

In regard to the doctor, a patient might feel that he or she:

Listened to me

Showed empathy

Spent time with me

Understood me

Was interested in my family and my life

Helped me to understand myself

Was kind and gentle

Made me think about how I needed to change my life

You can think of lots of other things.

 

What would we find?

If we tried to express our results quantitatively: probably not very much.

The numbers of patients would be too small for statistical power and we would lose the fine detail. We would have no surprises about what goes on between doctors and patients.

I think it would be better to use qualitative methods, which means interviewing the patients in depth and letting them talk freely. We would be looking for certain criteria but we might find other things going on which we had not thought of. That is what I mean by surprises. And we would be breaking new ground. I don’t think anyone has ever asked the patients what they think about Balint before. Did you know your doctor sits in a little group with eight other doctors and a leader every week? And she talks about you and what a difficult person you are. What do you think about that?

We might find out that having a Balint doctor makes a difference to the patient.

We might also find that some non-Balint doctors are doing wonderful things too.

Some doctors are naturally good at human relationships and perhaps don’t need our training. Is that hard for us to accept?

It may be that Balint training doesn’t make us the best doctors – just better than we would have been without it. In other words, it helps us to be a ‘good enough’ doctor.

If we do this research we might not end up proving that Balint is best but we would have a wonderful time and learn a lot about the richness of the relationships between all sorts of doctors and all sort s of people.

I think we should start now!

 

Corelaţii între vulnerabilitatea la sindromul burnout, strategiile de coping şi comportamentele cu risc la medicii din serviciile de medicină paleativă*)

Lect. univ. dr. Ovidiu Popa – Velea, stud. Anis Abu Ayyach, stud. Bogdan Cernat, stud. Iuliana Pantelimon, U.MF. “Carol Davila” – Bucureşti

Abstract: This study examined the comparative incidence of burnout syndrome, risk behaviors and use of coping strategies of doctors working with incurable patients in several representative Romanian palliative services.

34 doctors, dealing with incurable adults, 32 dealing with incurable children and 36 controls were tested using COPE questionnaire, Maslach Burnout Inventory and an own questionnaire assessing risk behaviors, such as smoking, alcohol consumption and work overload. Doctors working with incurable cases had a much more substantial use of emotion-centered strategies, such as positive reinterpretation, mental and behavioral disengagement, focus on emotions, denial and religious coping (p < 0,05). Denial, mental disengagement and religious coping were especially prevalent in doctors dealing with children with incurable diseases, compared to other two groups (p < 0,05). Heavy smoking (over 15 cigarettes / day) was significantly higher in doctors dealing with incurable adults. The burnout score was higher in both groups of doctors dealing with incurable patients, compared to the control group.
        The results of this study show a high inefficiency of Romanian doctors from palliative services in dealing with daily professional stress. This suggest that supplementary actions (including psychotherapeutic assistance and active screening for burnout) are needed, in order to assure a better quality of life and work performance of these doctors.

               

Medicina centrată pe client (MCC) reprezintă o tendinţă cu o neîndoioasă creştere a rolului său din ultimii ani în cadrul  metodologiei  terapeutice şi cu o sumă remarcabilă de  beneficii în evoluţia bolilor acute şi cronice. După unii autori (Gibson et al .,2003; Partridge et al.,2000; Guadagnoli et al .,1998; Beaver et al ., 1999; Kenny et al.,1999), MCC nu numai că  răspunde  cerinţelor actuale ale pacienţilor, dar s-a demonstrat a fi mai eficientă în ceea ce priveşte prognosticul medical în comparaţie cu concepţiile clasice, subsumate termenului de „medicină centrată pe boală”.

Cu toate acestea, implementarea „eroică” a MCC (de exemplu nu în cadrul unei echipe de profesionişti, şi / sau fără a fi dublată de asistenţa psihologică a medicului care o oferă) poate scădea randamentul profesional şi chiar duce la îmbolnăvire, în special la medicii din cadrul unor secţii „sensibile”, care se confruntă frecvent cu moartea sau invaliditatea, cum este şi cazul celor din secţiile de îngrijiri paleative. La aceşti profesionişti se constată relativ frecvent apariţia sindromului burnout, o condiţie descrisă pentru prima dată de Maslach şi Jackson (1986), ca fiind „o stare de epuizare constantă rezultată din expunerea repetată la diferite episoade neplăcute, fără o reală posibilitate de evitare a acestora”.

Sindromul burnout ar cuprinde, după aceiaşi autori, trei componente :

·         Epuizarea emoţională, manifestă ca senzaţia de „irosire” mentală şi fizică, sau ca sentimentul de neputinţă în adunarea resurselor necesare depăşirii unei situaţii problematice, sau de “forţare a unei limite”;

·         Depersonalizarea: se manifestă de obicei printr-o alterare a abilităţii profesionale a medicului de comunicare cu pacientul sau aparţinătorii săi. Printre atitudinile comune caracteristice depersonalizării se întâlnesc frecvent comportamentul rece, cinic, ironic sau nepăsarea faţă de nevoile emoţionale ale pacientului;

·         Tendinţa de diminuare a perceperii realizărilor personale: se traduce printr-o scădere a sentimentelor de împlinire (fulfillment) în domeniul de activitate, cu existenţa sentimentelor de inutilitate, scăderea încrederii în sine, eşec profesional şi demotivare.

Înclinaţia personalului din cadrul servicilor de medicină paleativă de a dezvolta sindromul burnout a fost amintită în numeroase articole (Bellani & Furlani ,1996; Riordan & Saltzer, 1992; Ross & Seeger, 1988; Strathdee et al., 1994 ; Tacrk et al.,1993) şi este justificată de specificul condiţiilor stressante de lucru din aceste servicii, caracterizate prin :

-          imposibilitatea de a vindeca;

-          expunerile repetate la incapacitate, moarte şi doliu;

-          sentimentele de pierdere;

-          teama legată de ataşamentul exagerat faţă de pacient, urmat de pierderea acestuia;

-          tensiunile psihice generate de alte afecţiuni conexe;

-          lipsa medicamentelor adecvate sau a eficacităţii reale a acestora;

-          dependenţa emoţională (explicită sau implicită) a bolnavilor;

-          manifestările clinice ale bolii însăşi (ex.durerea);

-          schimbările neprevăzute ale evoluţiei unei boli incurabile, chiar tratate.

Semnele „de alarmă” ale sd. burnout cuprind (după Meier et al ., 2001):

-          comportamente precum evitarea pacientului / aparţinătorilor, incapacitatea de comunicare despre caz împreună cu colegii de lucru, remarci agresive / umilitoare la adresa pacientului, agitaţie fizică la vederea pacientului sau aparţinătorilor săi, insuficienta urmărire a protocolului terapeutic al bolnavului;

-          sentimente negative la adresa pacientului (furie, dispreţ, frustrare, sentimentul de hărţuire / monopolizarea de către pacient ) sau, la adresa  sa însăşi (mustrare, învinovăţire, supraîncărcare).

În afara acestora, alte manifestări relativ frecvente în sd. burnout cuprind şi lipsa atenţiei ,evitarea sau amânarea tratamentului, violarea intimităţii pacientului, observaţiile discordante cu starea pacientului, incapacitatea / dezinteresul de a fi empatic.

Din păcate, sd. burnout are în general consecinţe psihologice directe şi importante asupra pacienţilor incurabili, ca de exemplu anxietatea crescută, atacurile de panică, tulburările de somn şi  abuzul de tranchilizante (Benett et al.,1991). Nevoia de suport psihologic suplimentar a acestor pacienţi este adesea nesatisfăcută. Frecvent starea obiectivă a pacienţilor victime ale acestor tratamente se deteriorează.

Obiectivele studiului

        Acest studiu a examinat incidenţa sindromului burnout, a comportamentelor de risc şi folosirea strategiilor de coping la medicii care îngrijesc pacienţi incurabili în câteva spitale reprezentative din România, cum ar fi Spitalul Colţea, Spitalul Clinic Universitar Bucureşti sau Spitalul Clinic Fundeni.

        Ipoteza noastră a fost că scoruri mari ale incidenţei burnoutului se vor obţine la medicii care lucrează cu o dominantă paleativă a cazurilor, în comparaţie cu cei care au un profil „normal” de pacienţi, iar acest lucru ar putea fi corelat cu insuficienţa strategiilor lor de coping şi cu o incidenţă crescută a factorilor de risc.

        Participanţii la studiu au fost 66 de medici care lucrează în serviciile cu o accentuată dominanţă paleativă a serviciilor (din care 34 lucrau cu adulţi şi 32 cu copii), în timp ce 36 de medici au făcut parte din lotul de control. Toţi au fost testaţi cu ajutorul testelor COPE, Maslach Burnout Inventory şi cu un un chestionar propriu referitor la factorii de risc cum ar fi fumatul, consumul de alcool şi suprasolicitarea profesională. Experienţa maximă a medicilor care lucrează în serviciile paliative a fost în toate cazurile mai mare de 7 ani, cu o medie de 14,12 (adulţi) şi 16,92 (copii).

Material

        Inventarul de Burnout Maslach (Maslach Burnout Inventory, MBI) (Maslach & Jackson, 1986) conţine 22 de itemi, divizaţi în trei subscale care evaluează componentele principale ale burnoutului (epuizarea emoţională (EE), depersonalizarea (DP) şi respectiv scăderea sentimentului de împlinire personală (PA)). O incidenţă mare a burnoutului este indicată de valori crescute obţinute la scalele depersonalizării şi epuizării emoţionale şi de valori scăzute la scala împlinirii personale (aceşti din urmă itemi fiind cotaţi invers). 8 itemi sunt dedicaţi PA, 9 - EE şi 5 - DP. Itemii traduc frecvenţa cu care medicul experimentează aceste trăiri, pe o scală de la 0 la 6 (0 însemnând „niciodată” şi 6 - „în fiecare zi”).

        Chestionarul COPE (Carver, Scheier şi Weintraub, 1989) este un test de 60 de itemi, conceput să evalueze o multitudine de răspunsuri de coping. Este alcătuit din 15  scale, corespunzător a 15 strategii (mai mult sau mai puţin adaptative) de coping: reinterpretarea pozitivă, dezangajarea mintală, concentrarea pe emoţie, folosirea suportului social instrumental, folosirea suportului social emoţional, umorul, copingul activ, represia, abuzul de substanţe, acceptarea, supresia altor activităţi concurente, planificarea şi copingul religios.

        Chestionarul propriu pentru evaluarea comportamentelor cu risc este alcătuit din 12 întrebări, care vizează 4 factori dovediţi ca reprezentând un risc major pentru sănătate: abuzul de alcool, fumatul, tulburările de somn şi dieta inadecvată. Fiecăruia dintre aceste comportamente îi este destinat un număr de întrebări, iar răspunsul la fiecare întrebare a fost cuantificat cu un scor de la 0 la 5. Au fost calculate apoi scorurile totale şi parţiale pentru fiecare comportament cu risc.

Exemple de întrebări:

                Cît de mult fumaţi/beţi?

                Fumaţi/beţi mai mult acum, decât înainte de a vă începe profesia medicală?

                Dormiţi bine?

                Mâncaţi de obicei mai mult când sunteţi stressat/ă?

                Mâncaţi regulat în fiecare zi?

Analiza statistică

Pentru analiza statistică am folosit programul SPSS, versiunea 14.0, bazat pe normalitatea distribuţiei datelor, fapt testat în prealabil cu ajutorul testului Kolmogorov-Smirnov. Pentru a evalua efectele asupra burnout a copingului, variabilelor demografice şi al comportamentelor cu risc, au fost aplicate testul Student t şi respectiv testul de analiză a varianţei ANOVA. Relaţiile între variabilele de mai sus şi burnout au fost examinate folosindu-se coeficienţii de corelaţie ai lui Pearson. Contribuţia relativă a diferiţilor factori asupra burnoutului a fost evaluată folosindu-se analiza de regresie lineară ierarhică. Toate testele au fost efectuate la un nivel de semnificaţie p < 0.05.

Rezultate

Pot fi sintetizate în două secţiuni separate:

I. Date descriptive

Tabel 1

 Caracteristici ale grupurilor studiate

 

 

 

Medicină paleativă (adulţi)

(n = 34)

Medicină paleativă (copii)

(n = 32)

 

Lot de control

(n = 36)

 

Vârstă (ani)

Mediană

40

40

43

Medie

41,3

43,2

44,8

Min. – Max.

27-52

36-59

29-63

 

Sex

Masculin

20

20

18

Feminin

14

12

14

Ani de experienţă

Medie

(SD)

17,31

(8,63)

17,37

(7,76)

18,54

(13,83)

Rata de răspuns

(%)

58,82

56,25

72,22

               

Se remarcă experienţa relativ îndelungată cu pacienţii, a medicilor din toate cele trei loturi. Acest lucru este important de luat în vedere atunci când studiem sindromul burnout, deoarece manifestările acestuia apar de regulă cumulativ, după o perioadă îndelungată de expunere la un context stressant.

 

Observăm, de asemenea, rata superioară de răspuns la pacienţii din lotul de control, fapt care poate fi interpretat şi ca fiind un reflex al negării epuizării profesionale de către medicii din primele două loturi.

 

 

 

 

II. Date statistice:

Tabel 2

Scoruri MBI (în paranteză, SD)

 

 

Medicină paleativă (adulţi)

(n = 34)

 

Medicină paleativă (copii)

(n = 32)

 

Lot de control

 (n = 36)

Epuizare emoţională

Medie

(SD)

18,74**

(7,12)

26,44**

(9,33)

7,68**

(2,46)

Depersonalizare

Medie

(SD)

9,65*

(4,55)

14,23**

(6,54)

4,22**

(1,98)

Sentimentul de împlinire personală

Medie

(SD)

22,60

(9,12)

19,44

(7,64)

29,60

(11,3)

      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

          * p < 0.05; ** p < 0.01

Datele ne arată o agregare superioară a două dintre componentele burnout la medicii care furnizează servicii de medicină paleativă, comparativ cu lotul de control. Diferenţele sunt semnificative în special în ce priveşte lotul de medici care tratează copii.

În privinţa folosirii diferitelor strategii de coping, distribuţia acestora a fost următoarea:

Tabel 3

Scoruri COPE (Strategii de coping)

 

Strategie de coping

 

Medicină paleativă (adulţi)

(n = 34)

Medicină paleativă (copii)

(n = 32)

Lot

de control

(n = 36)

Reinterpretare pozitivă

Medie (SD)

11,01* (3,12)

8,98* (4,02)

4,76 (1,83)

Suport social instrumental

Medie (SD)

6,26 (2,74)

4,73 (1,92)

7,54 (2,54)

Coping activ

Medie (SD)

6,02 (1,83)

5,52 (2,01)

8,24 (3,22)

Negare

Medie (SD)

9,65** (2,22)

11,94** (3,76)

3,75 (1,14)

Coping religios

Medie (SD)

9,41* (3,01)

12,92** (4,02)

5,73 (1,76)

Umor

Medie (SD)

4,87 (1,13)

3,74 (1,76)

5,02 (1,87)

Dezangajare mintală

Medie (SD)

8,38 (2,56)

9,02* (2,33)

6,22 (2,11)

Represia

Medie (SD)

7,45 (3,44)

8,33 (2,44)

6,36 (1,44)

Suport social emoţional

Medie (SD)

10,34** (2,56)

12,03** (3,55)

6,32 (1,87)

Abuzul de substanţe

Medie (SD)

5,76 (1,44)

6,03 (2,01)

3,85 (1,32)

Acceptarea

Medie (SD)

8,33* (2,66)

7,24 (4,22)

4,87 (2,46)

Supresia altor activităţi concurente

Medie (SD)

5,62 (3,12)

4,93 (2,54)

7,84 (2,88)

Planificarea

Medie (SD)

3,55 (2,12)

4,02 (2,46)

5,37 (2,33)

 * p < 0,05; ** p < 0,01

 

 

Diferenţele semnificative statistic se înregistrează la nivelul a 4 parametri: reinterpretarea pozitivă, utilizarea negării, a copingului religios şi a suportului social emoţional (toate mai accentuate la nivelul medicilor din serviciile paleative). Există unele diferenţe sensibile şi între medicii care tratează adulţi, respectiv copii (spre exemplu la nivelul celor care utilizează copingul religios, mai accentuat la aceştia din urmă).

În privinţa asumării de comportamente cu risc, distribuţia a fost următoarea:

Tabelul 4

Scorul la comportamentele cu risc

 

 

Medicină paleativă (adulţi)

(n = 34)

 

Medicină paleativă (copii)

(n = 32)

 

Lot de control

(n = 36)

Consumul de alcool

Medie (SD)

4,55 (1,12)

3,74 (1,11)

4,02 (1,76)

Fumatul excesiv

Medie (SD)

7,22* (2,33)

3,55 (1,34)

3,12 (1,13)

Tulburări de somn

Medie (SD)

5,01 (1,94)

6,02 (2,87)

4,03 (2,66)

Dieta inadecvată

Medie (SD)

5,88 (2,12)

5,73 (2,66)

4,93 (2,98)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* p < 0,05.

Se observă faptul că diferenţele nu au semnificative, cu excepţia fumatului excesiv, mai frecvent la medicii din primul lot.

Analiza corelaţiilor dintre toate variabilele incluse în studiu este arătată în tabelul 5. După cum se observă, scorul MBI se corelează maxim cu tendinţa subiecţilor la coping religios, negare şi cu comportamentele cu risc, şi negativ cu mecanismul de acceptare.

Tabelul 5

Coeficienţii de corelaţie Pearson între scorurile COPE, scorurile la comportamentele cu risc şi scorul burnout

 

Factor

 

Scor MBI

 

Reinter-

pretare pozitivă

 

Negare

 

Coping religios

 

SS emoţio-nal

 

Dezan-gajare mintală

 

Accep-tare

Scorul la comporta-mentele cu risc

Scor MBI

-

 

 

 

 

 

 

 

Reinterpre-tare pozitivă

 

.19

 

-

 

 

 

 

 

 

Negare

.37*

.14

-

 

 

 

 

 

Coping religios

.11

.31*

.17

-

 

 

 

 

SS emoţional

.22

.29

-.12

.36*

-

 

 

 

Dezangajare

.28

.17

.24

.26

.22

-

 

 

Acceptare

.14

.18

-.45*

.35*

.24

.11

-

 

Scorul la comp.cu risc

 

.31*

 

.19

 

.39*

 

.12

 

.17

 

.26

 

.14

 

-

În privinţa contribuţiei diferite a unora sau altora dintre variabile la predicţia varianţei burnout, rezultatele sunt sintetizate în tabelul de mai jos:

Tabelul 6

Regresia ierarhică lineară pentru predictorii burnout

Bloc de predictori

 

Predictori

 

β

 

p

 

R2 corectat

Creşterea R2 corectat

 

Variabile biografice

Vârstă

0,14

0,13

 

0,06

 

0,06

Sex

- 0,22

0,07

Ani de experienţă

- 0,09

0,18

Strategii de coping

Active

0,21

0,05

 

0, 29

 

0,23

Pasive

- 0,24

0,02

Comportamentele cu risc

0,19

0,12

0,35

0,08

 

Aceste rezultate ne arată că în ierarhia contribuţiilor la varianţa burnout, cea mai mare contribuţie o au strategiile de coping (23%). Comparativ, factorii biografici (vârstă, sex, ani de experienţă profesională) sunt responsabili de un procent mult mai mic de varianţă (6-8 %). La fel se întâmplă şi cu comportamentele cu risc (8%).

Totuşi calculele de mai sus explică în total doar aproximativ 35% din varianţa burnout.

Discuţii

Rezultatele studiului arată o reală prevalenţă ridicată a sindromului burnout la medicii care tratează cazuri de medicină paleativă (fie adulţi sau copii). Scorurile burnout, exprimate prin rezultatele la testul MBI, au fost statistic semnificativ mai mari la aceşti subiecţi, comparativ cu lotul de control.

Rata de răspuns la test a fost mai mică la ambele grupuri de subiecţi (medicină paleativă - adulţi (58,82%), respectiv medicină paleativă - copii (56,25%)), comparativ cu lotul de control (72,22%), lucru ce poate fi explicat prin prevalenţa sporită a negării, ca mecanism de apărare, la medicii din primele două grupuri, ca şi prin posibila incapacitate de autocunoaştere şi / sau de exprimare a propriilor emoţii. Totuşi, probabil că doar un studiu separat ar putea furniza răspunsul la întrebarea legată de lipsa de răspuns a aproape 40% din subiecţi.

Medicii care lucrează cu cazuri incurabile au folosit mult mai substanţial strategiile de coping bazate pe negare sau pe folosirea, uneori într-o manieră autodistructivă sau iluzorie, a compartimentului lor emoţional. Printre strategiile preferate de subiecţi s-au aflat reinterpretarea pozitivă, negarea, copingul religios, dezangajarea, acceptarea, căutarea de suport emoional, cu diferenţe minore între grupuri (spre exemplu dezangajarea a fost mai frecventă la cei care tratau copii, iar acceptarea la cei care tratau adulţi). Scorul burnout s-a corelat semnificativ cu utilizarea negării sau cu asumarea comportamentelor cu risc, deşi acestea din urmă au fost semnificativ crescute doar la un singur grup (medicină paleativă – adulţi) şi s-au exprimat într-un singur comportament (fumatul excesiv, de peste 15 ţigări pe zi).

În privinţa posibililor predictori ai burnout, cei mai importanţi s-au dovedit a fi strategiile de coping (23%), fapt ce poate avea mai degrabă implicaţii pozitive, având în vedere că strategiile de coping sunt susceptibile de a fi îmbunătăţite prin educaţie sau, în cazuri selecţionate, prin psihoterapie. Totuşi, faptul că doar 35% din varianţa burnout poate fi explicată de variabilele luate în calcul în acest studiu arată faptul că mai sunt şi alţi determinanţi ai burnout care merită investigaţi şi asupra cărora merită acţionat.

Concluzii

Rezultatele acestui studiu arată pe ansamblu o ineficienţă semnificativă a medicilor din serviciile de medicină paleativă în a face faţă stressului profesional reprezentat de contactul zilnic cu pacienţi fără speranţe de vindecare. Rezultatul net al acestei ineficienţe este reprezentat nu numai de prezenţa simptomelor de burnout, dar şi a strategiilor ineficiente de coping (de tip evitare-negare) şi a comportamentelor cu risc.

Acţiuni suplimentare, spre exemplu asistenţa psihoterapeutică a celor afectaţi, antrenamentul capacităţilor de comunicare a celor predispuşi (inclusiv în cadrul grupurilor Balint) şi screeningul periodic pentru simptomele de burnout pot fi luate în considerare ca modalităţi eficiente de a îmbunătăţi calitatea vieţii, dar şi performanţa medicilor care lucrează în servicii cu o accentuată dominantă de cazuistică paleativă.

Bibliografie

  1. Beaver, K., Bogg, J., Luker, K.A. (1999). Decision making role preferences and information needs: a comparison of colorectal and breast cancer. Health Expectations, 2: 266-276.
  2. Bennett, L., Michie, P., Kippax, S. (1991). Quantitative analysis of burnout and its associated factors in AIDS Nursing, AIDS Care, 3(2): 181-192.
  3. Bellani, M.I, & Furlani, F. (1996). Burnout and related factors among HIV/AIDS healthcare workers. AIDS Care, 8, 207-221.
  4. Carver, C. S., Scheier, M. F., & Weintraub, J. K. (1989). Assessing coping strategies: A theoretically based approach. Journal of Personality and Social Psychology, 56, 267-283;
  5. Gibson P.G., Powell, H., Coughlan, J., Wilson, A.J., Abramson, M., Haywood, P., Bauman, A., Hensley, M.J., Walters, E.H. (2003). Self-management education and regular     practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev., 1 : CD001117.
  6. Guadagnoli, E., Ward, P. (1998). Patient participation in decision-making. Social Science & Medicine, 47: 329-339.
  7. Kenny, P., Quine, S., Shiell, A., Cameron, S. (1999). Participation in treatment decision-making by women with early stage breast cancer. Health Expectations, 2: 159-168.

8.       Maslach, C., & Jackson, S. E. (1986). Maslach burnout inventory (2nd ed.). Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.

9.       Meier, J., Back, A., Morrison, R.S. (2001) The inner life of physicians and care of the seriously ill, JAMA, 286: 3007-3014;

10.    Partridge, M.R., Hill, S.R. (2000). Enhancing care for people with asthma: the role of communication, education, training and self-management. European Respiratory Journal, 16: 333-348.

  1. Riordan, R.J., & Saltzer, S.K. (1992). Burnout prevention among healthcare providers working with the terminally ill: a literature review. Omega, 25, 17-24.
  2. Ross, M.W., & Seeger, V. (1988). Short communication: Determinants of reported burnout in health professionals  associated with the care of patients with AIDS. AIDS, 2, 395-397.
  3. Strathdee, S., Flannery, J., & Graydon, D. (1994). Stressors in the AIDS hospice environment. AIDS Patient Care, 4, 82-89.
  4. Taerk, G., Gallop, R.M., Lancee, W.J., Coates, R.A., & Fanning, M. (1993). Recurrent themes of concern in groups for healthcare professionals. AIDS Care, 5, 215-222.

 

*) Lucrare susţinută la Conferinţa Asociaţiei Europene de Medicină Paleativă (EAPC), Budapesta, august 2007.

 

 

Stresul profesional şi sindromul burnout în domeniile sănătăţii: cauze, manifestări, prevenire şi tratare. Analiza Existenţială despre cauzele, prevenirea şi tratarea sindromului burnout

psihol. Ilona Görög,Tg. Mureş-Braşov,  dr. Stelian Cîntea, Braşov

Rezumat

Articolul aduce în atenţie stresul profesional şi sindromul burnout din unităţile medicale. În prima parte sunt prezentate aspecte specifice şi generale ale stresului profesional şi ale riscului de apariţie a sindromului burnout. Sunt enumerate strategii de prevenire şi de învingere a sindromului burnout cu accent pe forme de sprijin oferit personalului, team building şi intervenţii terapeutice. În partea a doua sindromul burnout este abordat din perspectiva analizei existenţiale. În această viziune sindromul burnout este considerat ca rezultat al unei atitudini non-existenţiale în activitatea profesională. Abordarea analitic existenţială conduce şi la formularea unor căi de prevenire a sindromului burnout.

Cuvinte cheie: stres profesional, burnout, sprijin oferit personalului, analiză existenţială, sens existenţial, vacuum existenţial

 

Professional stress and burnout syndrome in medical units: causes, manifestations, prevention and treatment. Existential Analysis on burnout syndrome, on its prevention and treatment

Abstract

The paper discusses the professional stress and the burnout syndrome in medical units. The first part of the article sets specific and general aspects of professional stress and of the risk of burnout syndrome.  Strategies for burnout syndrome prevention and its overcoming focused on staff support, team building, therapeutic interventions are suggested. The second part approaches the burnout syndrome through the terms of Existential Analysis. Burnout is understood as the result of a non-existential attitude adopted by a person towards his or her professional tasks. Prevention of burnout can be derived from this existential understanding.

Key words: Professional stress, burnout, staff support, Existential Analysis, existential meaning, existential vacuum

Motto :

Pentru ca pasărea Phoenix

 să renască din   scrum,

                                                               trebuie să cunoască durerea

                                                               şi să transforme focul ei

                                                               într-o dorinţă arzătoare”

                                                                                              Mark Gorkin

 

Stresul în domeniile sănătăţii

Este unanim recunoscut că personalul medical este expus la stres profesional intens. Mitrofan, I. şi Buzducea, D., (1)  enumeră o serie de factori de stres care îi afectează pe medici: responsabilităţile mari, confruntarea cu situaţii dramatice, emoţii negative puternice, înrăutăţirea situaţiei pacientului în timp în ciuda eforturilor, moartea pacientului, lipsa unor “reţete magice”, unor modele perfecte întrucât fiecare caz este unic, lipsa şansei de evitare a pierderii şi a suferinţei provocate de pierdere.

Willi (citat de Luban-Plozza, Iamandescu (2) stabileşte, de asemenea, tipuri şi agenţi stresori pentru profesia medicală confruntată cu suprasolicitarea emoţională, suprasolicitarea fizică, deprivarea de somn, rivalitatea profesională. Cauzele principale ale distresului sunt după Wili: responsabilităţile multiple, majore faţă de pacient, presiunea timpului, exigenţele profesionale înalte, conflictele de rol, problemele financiare, manageriale.

Sursele de stres profesional semnalate de diferiţi autori citaţi de Brunt (3): volum mare (obiectiv) de muncă, ambiguitate / conflict al rolurilor (Schaufeli şi Buunk, 1992), lipsa autonomiei, percepţia subiectivă a presiunilor (Burisch, 1989).  Cooper,1980,  identifică aspecte ale structurii şi climatului organizaţional: partcipare redusă sau lipsa participării la procesul de decizie, control / lipsa consultării (după Stora (4).

Factorii de stres de mai sus se regăsesc şi în experienţa actuală a personalului medical. Astfel, medicii participanţi  la cursul « staff support »[9] enumeră printre cauzele actuale de stres: suprasolicitarea fizică şi psihică (număr mare de pacienţi, ore de lucru, responsabilităti), legislaţia sanitară  (schimbări, neclarităţi, lacune), comunicare deficitară interclinică, insatisfacţii (lipsă de timp, dotare, condiţii),  lipsurile echipei de lucru (lipsa comunicării, slaba competenţă a personalului din subordine, nesiguranţa decizională), birocraţia excesivă, teama pentru viitor,  situaţii limită, decesul pacientului, condiţia precară socio-economică a pacienţilor, probleme de comunicare: nivelul  redus de cultură medicală a pacienţilor/aparţinătorilor.

Personalul unităţii hospice se confruntă în plus cu numărul mare de solicitări care depăşesc posibilităţile de preluare, lipsa altor servicii similare de îngrijire, problemele multiple ale pacienţilor (condiţii dramatice de trai, pacienţi dependenţi de îngrijire 24h fără aparţinători), idealuri/ expectanţe profesionale greu de îndeplinit în condiţiile date,  confruntarea cu “conspiraţia tăcerii” (dorinţa aparţinătorilor de a păstra secret diagnosticul, prognosticul), perioade cu decese numeroase, solicitarea emoţională intensă, precum şi dezvoltarea instituţională accelerată- multitudinea şi ritmul mare al schimbărilor.

Aspecte ale riscului burnout la personalul medical:

- Medicii sunt în vârful statisticilor privind categoriile profesionale afectate de sindromul burnout. (după Popa-Velea (5).

- Persoanele care par să fie mai expuse sindromului burnout sunt cele caracterizate prin perfecţionism, un nivel ridicat de implicare şi responsabilitate, cei hiperperseverenţi (Popa-Velea, idem), persoanele ambitioase, bine pregătite şi angajate din plin în muncă (Brunt, idem)

-Riscul burnout este mai mare în cazul persoanelor care îngrijesc pacienţi cu boli gave neîngrijiţi de alţii, la cei care trebuie să manifeste empatie permanent, respectiv la cei care sunt în contact nemjlocit continuu cu pacienţii. Sentimentul de satisfacţie şi sentimentul de control sunt diminuate şi de faptul că primesc puţin feed-back despre eficienţa îngrijirii acordate, ceea ce atrage după sine conflicte de rol şi nesiguranţă de rol (Csabai, Molnár (6)

- Sindromul burnout este “contagios” afirmă Bakker, atitudinea cinică, dezinteresul au efect demotivant asupra anturajului. ( după Brunt (3 )

- Sindromul burnout nu este acelaşi lucru cu depresie, epuizare fizică sau/ şi psihică, diminuarea capacităţii mentale, de care trebuie diferenţiat.

- Stresul intens prelungit în mediul de muncă este una din principale cauze de burnout dar au însemnătate şi stilul de viaţă şi particularităţi ale personalităţii (3).

- La evaluarea riscului, trebuie luat în calcul, şi stresul produs de evenimentele cotidiene şi stresul intrapsihic (tensiunile interne generate de probleme  nerezolvate, traume, emoţii, gânduri dureroase, anxietate etc.), ştiind că relaxarea nu se produce de la sine,  fără măsuri potrivite în acest sens. (Birkenbihl (7).

 

Suntem expuşi sindromul burnout?

O listă lungă de referinţe electronice cu privire la sindromul burnout şi  riscurile profesioniştilor din sănătate se găseşte sub titlul „ Behind the white coat” – „Sub halatul alb” (8)

Starea burnout este rezultatul unui proces imperceptibil care duce treptat la oboseală mentală, la sentimentul de gol, de secătuire de orice energie susţine Volkskrant (după Brunt, articolul citat)

Maslach şi Leiter (9) consideră semnificative erodarea energiei, a implicării şi a eficienţei - înlocuirea lor cu oboseală, cinism şi lipsă de productivitate. Maslach Burnout Inventory evaluează trei aspecte: epuizarea emoţională, distanţarea (cognitivă şi emoţională), scăderea randamentului personal.

Cei care doresc să-şi evalueze riscul burnout pot completa şi „on-line” un chestionar ( 10)

Printre primele semne de avertizare după Csabai şi Molnar (op.cit.) sunt reacţiile de tip „mea culpa”, „nu sunt portivit(ă) pentru sarcina propusă”, dar şi învinuirea pacientului pentru boală sau evoluţia nefavorabilă a acesteia. Un simptom important, consideră autorii este modificarea atitudinii faţă de persoanele „semnificative” (retragere, dezangajare din relaţiile seminificative). Beck (în 11) a stabilit o serie de preconcepţii care pot provoca blocaje în relaţia cu pacienţii, respectiv scad eficienţa actului terapeutic. (Anexa 1)

 

Prevenirea şi reducerea efectelor stresului - Căi şi tehnici de meţinere a echilibrului psihic şi a unui tonus bun profesional

Căile uzuale utile de reducere a stresului sunt variate: tehnici de relaxare, pictură, muzică, dans, jogging, exerciţii fizice, drumeţii, umor, lectură,baie caldă, saună, meditaţie, rugăciune, celebrări, ritualuri, ca şi cele cu conseciunţe dăunătoare: consum de alcool, consum de droguri, fumat excesiv, supraalimentarea, jocuri de noroc, manifestări agresive, activitate excesivă, „furia cumpărăturilor”, excese sexuale, dependenţa de televizor, calculator, internet, refugiul n boală. (12)

Italia S. et al. (13) au obţinut prin art-terapie o reducere semnificativă a valorilor burnout măsurat la personalul unei unităţi oncologice.

Twycross (14), autorul unor tratate de medicină paliativă, recomandă celor care îngrijesc pacienţi terminali următoarele strategii de prevenire a sindromului burnout:

- Munca în echipă: decizii şi responsabilităţi împărtăşite, sprijin şi respect reciproc

- Resurse şi servicii de sprijin bune

- Obiective realiste

- Deschidere de a primi sprijin de la pacient

- Timp liber – alimentaţie – odihnă – recreere adecvate

- Refacere spirituală

- Consiliere din partea unui profesionist, consilier, terapeut.

 

Gorkin (15) asistent social clinic şi psihoumorist, susţine că sindromul burnout poate fi o experienţă care poate transforma perso